Abstract
La proctite flemmonosa è una condizione rara; è stata descritta per la prima volta nel 1940. Riportiamo il caso di una donna anziana che si è presentata con un forte dolore addominale inferiore acuto, tenesmo e febbre. Una tomografia computerizzata dell’intero addome ha rivelato un lungo segmento di ispessimento della parete circonferenziale del retto e del colon rettosigmoide. La colonscopia è stata fatta successivamente e ha mostrato una marcata mucosa rettale edematosa ed eritematosa. Quando è stata eseguita la biopsia del tessuto rettale, una grande quantità di pus è uscita nel sito della biopsia, che ha portato alla diagnosi di proctite flemmonica.
© 2018 The Author(s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea
Introduzione
La proctite flemmonosa è una condizione non comune; è stata descritta per la prima volta nel 1940 da Yaker , e non ci sono stati altri casi riportati da allora. Il primo caso era una donna che aveva un dolore rettale post-partum. L’autore ha ipotizzato che la causa della proctite flemmonica potrebbe essere l’irritazione chimica che segue il clistere di paraldeide e sapone. Questo è il secondo caso di proctite flemmonosa. C’è poca conoscenza di questa condizione. Come nella gastrite flemmonosa, che è un’infezione batterica suppurativa della parete gastrica, il decorso clinico peggiora rapidamente e provoca un’alta mortalità.
Presentazione del caso
Una donna tailandese di 68 anni con diabete di tipo 2 aveva una cirrosi Child-Turcotte-Pugh B sospettata di essere dovuta a steatoepatite non alcolica e un disturbo di adattamento. I suoi farmaci attuali erano omeprazolo 20 mg/giorno, aspirina 81 mg una volta al giorno, multivitaminico due volte al giorno, lattulosio p.r.n., e glicazide 30 mg una volta al giorno. Ha presentato un forte dolore addominale inferiore per 12 ore. Due giorni prima dell’ammissione, ha avuto un dolore addominale inferiore con crampi e tenesmo. Ha cercato di defecare diverse volte, ma non è uscito materiale fecale. Aveva anche agitazione e febbre con brividi, ma nessun altro sintomo organo-specifico è stato osservato. Sua figlia l’ha poi portata al pronto soccorso. All’esame fisico, la sua temperatura corporea era di 38,4°C, la frequenza del polso era di 84 battiti al minuto, la pressione sanguigna era di 140/60 mm Hg e la frequenza respiratoria era di 24 respiri al minuto. L’esame addominale ha rivelato una marcata distensione addominale, una cicatrice chirurgica sulla linea mediana bassa, un suono intestinale normale e una moderata tenerezza con guardia volontaria nell’addome inferiore, specialmente nel quadrante inferiore sinistro; fegato e milza non erano palpabili. Dall’esame rettale digitale sono state ottenute feci mucose e sanguinolente. L’esame di laboratorio ha rivelato ematocrito 27,3%, conta dei globuli bianchi 13,2 × 109/L, PMN 92%, banda 5%, e conta delle piastrine 58 × 109/L, nonché ematocrito e conta delle piastrine stabili rispetto alla precedente visita di controllo. Gli elettroliti hanno mostrato un’ampia acidosi metabolica anionica e un livello di iperlattatemia di 7 mmol/L. L’emocoltura è stata fatta ma non ha mostrato crescita di batteri. L’esame delle feci ha mostrato numerosi globuli bianchi senza trofozoiti di Entamoeba histolytica sulla macchia di iodio, così come una coltura rettale negativa per i batteri. È stata sottoposta a tomografia computerizzata di tutto l’addome che ha mostrato un lungo segmento di ispessimento della parete circonferenziale, di circa 0,9-2,0 cm di spessore, che coinvolge il retto, circondato da un moderato reticolo di grasso (Fig. 1). Ceftriaxone e metronidazolo sono stati somministrati per via endovenosa. La colonscopia è stata eseguita 2 giorni dopo, poiché non c’era un miglioramento significativo delle sue condizioni cliniche. I risultati della colonscopia erano una mucosa gravemente edematosa ed eritematosa con piccole ulcere multiple ed essudazione nella parte superiore del retto; il resto del colon, compreso l’ileo terminale, era normale (Fig. 2). Una biopsia è stata presa al retto, e c’era una grande quantità di scarico di pus dal sito della biopsia. Una coltura del tessuto rettale è stata ottenuta e ha rivelato la presenza di Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae ESBL.
Fig. 1.
Tomografia computerizzata dell’addome, vista assiale (a) e vista coronale (b), mostrando ispessimento della parete circonferenziale al retto.
Fig. 2.
a Colonscopia che mostra una mucosa gravemente edematosa ed eritematosa con ulcere multiple ed essudato al retto. b Scarico di pus al sito della biopsia.
L’istopatologia dei campioni bioptici era coerente con detriti e ulcera con ascesso della cripta al retto (Fig. 3). Quindi, la proctite flemmonosa è stata diagnosticata da una combinazione dei suoi risultati di imaging e colonscopia e dal rapporto istopatologico. Dopo il drenaggio dello scarico di pus mediante biopsia della mucosa rettale, accompagnato da un trattamento continuo con ceftriaxone e metronidazolo, le sue condizioni cliniche sono gradualmente migliorate, la febbre è sparita e non c’era più dolore addominale; è seguito un normale movimento intestinale. La tomografia computerizzata di follow-up dell’addome 3 settimane dopo il trattamento ha mostrato un netto miglioramento dell’ispessimento della parete circonferenziale del retto (Fig. 4).
Fig. 3.
Macchia HE che mostra infiammazione acuta della mucosa e ascesso neutrofilo nella sottomucosa del retto (×100).
Fig. 4.
Tomografia computerizzata dell’addome, vista assiale (a) e vista coronale (b), dopo 3 settimane di trattamento antibiotico che mostra un netto miglioramento della proctite flemmatica.
Discussione
La proctite flemmonosa è un’entità rara che fu menzionata per la prima volta nel 1940 da Yaker. Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica utilizzando il database PubMed con la parola chiave “proctite flemmonosa”. Non c’è stato nessun altro caso riportato da allora; qui descriviamo il secondo caso di proctite flemmonosa.
Il primo caso riportato da Yaker descriveva una donna che si presentava con dolore rettale postpartum e feci purulente dopo aver usato clistere di paraldeide e sapone nel dolore del travaglio e dopo il postpartum. Ha seguito la paziente e ha trovato una stenosi rettale dopo questo. L’ipotesi era che la causa della proctite flemmonica potrebbe essere l’irritazione chimica e la lesione della mucosa rettale. Il nostro caso è totalmente diverso dal primo caso in termini di condizioni cliniche sottostanti, e nessuna storia precedente di clistere rettale era presente nel nostro caso. Tuttavia, il dolore nel retto e nel basso addome erano simili.
“Flemmonoso” è un termine che indica la formazione di una massa del tratto gastrointestinale causata da un’infezione batterica suppurativa. Tra i vari siti del tratto gastrointestinale, il termine “gastrite flemmonosa”, l’infezione suppurativa della parete gastrica, è il più noto e ampiamente descritto. La presentazione della gastrite flemmonosa è aspecifica; le manifestazioni cliniche tipiche sono dolore epigastrico, vomito e febbre. La diagnosi è difficile nella fase iniziale a causa delle manifestazioni aspecifiche. I fattori di rischio includono postprocedure (come esofagoduodenoscopia con biopsia, resezione endoscopica sottomucosa), consumo di alcol, immunosoppressione, gastrite cronica, farmaci e lesioni della mucosa. Tuttavia, i fattori di rischio della proctite flemmonica non sono chiari. Nel primo caso, l’irritazione chimica da clistere rettale era presumibilmente la causa di questa condizione, ma nel nostro caso, non c’era tale storia di clistere. Ipotizziamo che l’anamnesi di diabete e cirrosi del nostro paziente possa aver portato ad uno stato immunocompromesso e possa essere stato un fattore di rischio per lo sviluppo della proctite flemmonosa.
La diagnosi di proctite flemmonosa è stata fatta con modalità complete, compresa la tomografia computerizzata dell’addome, la colonscopia e lo studio istopatologico. Non ci sono dati riguardanti la microbiologia comune di questa condizione. Nella gastrite flemmonica, gli agenti patogeni comuni riscontrati sono Streptococcus spp. (57%) ed Enterococcus (10%). Nel nostro caso, le colture tissutali erano positive per Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae ESBL; tuttavia, questi organismi non potevano essere l’unica colonizzazione poiché il paziente aveva una buona risposta al ceftriaxone e al metronidazolo, ai quali questi organismi non sono sensibili. La tomografia computerizzata di follow-up dell’addome 3 settimane dopo il trattamento ha mostrato un netto miglioramento della proctite flemmonica. Gli organismi causali possono essere batteri gram-negativi e anaerobi.
Dichiarazione etica
Il consenso informato è stato ottenuto per questo case report.
Dichiarazione di divulgazione
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Fonti di finanziamento
Non ci sono fonti di finanziamento da segnalare.
Contributi degli autori
Entrambi gli autori hanno partecipato alla scrittura del manoscritto. A. Kaewdech è il garante dell’articolo.
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Author Contacts
Apichat Kaewdech, MD
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine, Prince of Songkla University
Kanchanavanich Road, Hat Yai, Songkhla 90110 (Thailand)
E-Mail [email protected]
Article / Publication Details
Received: March 19, 2018
Accepted: April 17, 2018
Published online: June 15, 2018
Issue release date: May – August
Number of Print Pages: 6
Number of Figures: 4
Numero di Tabelle: 0
eISSN: 1662-0631 (Online)
Per ulteriori informazioni: https://www.karger.com/CRG
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