Pielonefrite e batteriemia da Lactobacillus delbrueckii

Abstract

I lattobacilli sono normali colonizzatori dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale e della vagina. L’infezione è rara, ma è stata riportata in individui con condizioni predisponenti. Qui descriviamo il caso di una donna con pielonefrite e batteriemia in cui Lactobacillus delbrueckii è stato determinato essere l’agente causale.

1. Introduzione

I lattobacilli sono bastoncini gram positivi onnipresenti che colonizzano le superfici mucosali dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale e della vagina. Anche se rari, i rapporti hanno mostrato lactobacilli per causare batteriemia, endocardite subacuta, infezioni del tratto urinario, meningite, corioamnionite, endometrite, ascessi e carie dentale. La vera prevalenza dell’infezione da lattobacilli è probabilmente sottostimata nella letteratura medica, in quanto il batterio è tipicamente considerato come commensale o contaminazione quando viene identificato. A nostra conoscenza, questo è il primo caso di pielonefrite e batteriemia causata da L. delbrueckii. Rivediamo la letteratura per identificare i fattori di rischio chiave per la batteriemia da Lactobacillus da una fonte renale tra cui: urolitiasi, diabete, cancro e uso recente di alcuni antibiotici. Qui descriviamo il nostro caso per dimostrare una malattia significativa in un individuo con molteplici condizioni predisponenti.

2. Case Report

Una donna di 68 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con febbre, brividi, nausea e vomito. Le è stata diagnosticata un’infezione del tratto urinario con l’analisi delle urine ed è stata dimessa a casa con ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno. Tornò il giorno seguente con febbre persistente, brividi, nausea, vomito, e confusione di nuova insorgenza, diaforesi, dolore addominale e al fianco sinistro. La sua storia medica passata significativa includeva diabete mellito di tipo 2 non controllato, ipotiroidismo, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e uso di tabacco.

All’esame, la paziente era febbrile (39,4°C), ipotensiva (75/20 mmHg), tachicardica (polso 104 battiti/minuto), tachipnea (frequenza respiratoria 24/minuto) e ipossica (saturazione di ossigeno del 78% su aria ambiente). Era confusa e appariva affaticata. Sono state notate la tenerezza dell’angolo costovertebrale sul lato sinistro e la tenerezza sovrapubica. I dati di laboratorio hanno mostrato una normale conta dei globuli bianchi (di 5,0 × 109/L). Il glucosio nel sangue era elevato a 362 mg/dl (normale 70-110 mg/dl). L’azoto ureico nel sangue e la creatinina erano elevati a 28 mg/dL (normale 10-20 mg/dL) e 1,7 mg/dL (normale 0,6-1,1 mg/dL), rispettivamente. L’analisi delle urine ha mostrato un pH di 5 (normale 5-8), nitriti negativi, 3 più esterasi leucocitaria/campo ad alta potenza (hpf), 20-30 globuli bianchi (WBC)/hpf e glucosio di 1000 mg/dL.

Il paziente è stato ammesso all’unità di cura intensiva con sospetta sepsi di origine renale. Sono stati iniziati antibiotici endovenosi tra cui vancomicina 1 grammo ogni 24 ore e cefepime 2 grammi ogni 24 ore. L’imaging con l’ecografia retroperitoneale e la tomografia computerizzata addomino-pelvica hanno mostrato un calcolo ureterale sinistro parzialmente ostruente di 6 mm con lieve idronefrosi sinistra. La cistoscopia è stata eseguita con il posizionamento di uno stent a doppio J con manipolazione del calcolo nel rene. Le colture di urina dalla sua visita originale al pronto soccorso e dal successivo ricovero di entrambi i campioni puliti e cateterizzati dritti hanno dimostrato specie di Lactobacillus di >100.000 unità formanti colonie (CFU)/mL.

Le colture di sangue sono cresciute in quattro set di batteri gram positivi sia in bottiglie aerobiche che anaerobiche. L’isolato da coltura ematica recuperato ha rivelato il Lactobacillus delbrueckii. Il test di suscettibilità è stato eseguito e la concentrazione minima inibitoria (MIC) in mcg/mL è stata interpretata e riportata per ampicillina (≤0.120, suscettibile), clindamicina (≤0.500, suscettibile), eritromicina (≤0.250, suscettibile), gentamicina (≤2, suscettibile), penicillina (≤0.060, suscettibile), e vancomicina (≤0.250, suscettibile) secondo le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

In seguito all’identificazione delle specie di Lactobacillus, vancomicina e cefepime sono state sospese e il paziente è stato iniziato con ampicillina 2 grammi IV ogni 6 ore. Tutte le successive colture del sangue e delle urine erano negative. Il paziente ha continuato a migliorare durante l’ospedalizzazione ed è stato dimesso in una struttura infermieristica qualificata una settimana dopo l’ammissione con un follow-up ambulatoriale ravvicinato. Ha completato un ciclo di 2 settimane di ampicillina e poi è stata sottoposta a ureteroscopia e litotrissia laser a olmio dei caculi. È stata stabile fino ad oggi, 9 mesi dopo la presentazione.

3. Discussione

I lattobacilli sono bastoncini gram positivi onnipresenti che colonizzano le superfici mucosali dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale e della vagina. Sono anaerobi o anaerobi facoltativi e fermentano il glucosio per produrre acido lattico. Anche se rari, i lattobacilli sono stati segnalati per causare infezioni in individui suscettibili. I rapporti hanno mostrato che i lattobacilli causano batteriemia, endocardite subacuta, infezioni del tratto urinario, meningite, corioamnionite, endometrite, ascessi e carie dentale. La vera prevalenza dell’infezione da lattobacilli è probabilmente sottostimata nella letteratura medica, poiché il batterio è tipicamente considerato come commensale o contaminante quando viene identificato. Il tasso di mortalità associato alla sola batteriemia da Lactobacillus è ritenuto basso. Husni et al. hanno dimostrato che la batteriemia da Lactobacillus è stata eliminata nel 98% dei pazienti dopo un trattamento adeguato. Tuttavia, la letteratura ha mostrato una mortalità di 1 anno dopo la batteriemia da Lactobacillus che va dal 48% al 69%. La causa della morte è stata attribuita alla malattia sottostante piuttosto che alla batteriemia da Lactobacillus nella maggior parte dei casi. Così, i lattobacilli sono patogeni non comuni ma possono servire come marcatore per condizioni gravi e rapidamente fatali.

La batteriemia da una fonte renale dovuta a specie di Lactobacillus è rara. A nostra conoscenza, questo è il primo caso di sepsi di origine renale causata da L. delbrueckii. La nostra revisione della letteratura ha rivelato un caso di infezione del tratto urinario causata da L. delbrueckii. Cinque altri casi di batteriemia da Lactobacillus di origine renale sono stati trovati oltre al nostro caso, come mostrato nella tabella 1. I casi hanno coinvolto soprattutto le donne nella sesta e settima decade di vita. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .

The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . Il diabete incontrollato può portare a compromissione vascolare, necrosi papillare renale e nefropatia che possono contribuire ad aumentare il rischio di infezione. L’uso di alcuni antibiotici può selezionare le specie di Lactobacillus e causare l’infezione in individui suscettibili. Gli studi hanno dimostrato una resistenza quasi uniforme al trimetoprim-sulfametossazolo e alla ciprofloxacina, con una resistenza generale alla vancomicina, al metronidazolo e alle cefalosporine di terza generazione. Anche se estremamente raro, l’uso di probiotici è stato associato allo sviluppo di batteriemia da Lactobacillus. Mentre la nostra paziente ha negato di prendere integratori probiotici, ha notato di consumare 1 contenitore di yogurt al giorno. Per definizione, la produzione di yogurt dipende dall’interazione tra 2 sottospecie batteriche specifiche: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus e Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. Quindi, è possibile che il nostro paziente abbia sviluppato una colonizzazione vaginale con L. delbrueckii dal consumo di yogurt e abbia sviluppato un’infezione del tratto urinario, pielonefrite e sepsi nel contesto della stasi urinaria con molteplici fattori predisponenti. Anche se questa teoria non può essere dimostrata, abbiamo chiesto al nostro paziente di evitare lo yogurt e i probiotici in futuro come misura precauzionale.

Nel nostro caso, l’analisi di laboratorio supporta il Lactobacillus delbruekii come causa dell’infezione. Il pH acido (5,0) su più analisi delle urine era coerente con l’infezione da parte del batterio, poiché nelle specie Lactobacillus, gran parte del carbonio viene trasformato in acidi organici. Tutte le analisi delle urine hanno mostrato un test dei nitriti negativo, coerente con il batterio, poiché i lattobacilli non riducono il nitrato. I campioni positivi di urina espirata a metà del flusso, catetere dritto e pelvi renale hanno dimostrato specie di Lactobacillus pure in quantità significative. Quattro delle quattro emocolture aerobiche e anaerobiche hanno coltivato specie di Lactobacillus in quantità significative. L’analisi dell’emocoltura isolata è stata confermata come L. delbrueckii da quattro database tra cui Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool del National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project) e SmartGene per confermare il sequenziamento genico. Tutti i dati erano coerenti con l’identificazione e la differenziazione delle specie (secondo le linee guida dello 0,8% di separazione per raggiungere la differenziazione delle specie). Nonostante i numerosi campioni di urina e di sangue analizzati, non sono stati identificati organismi concomitanti. Anche se ulteriori analisi delle colture delle urine per identificare le specie di Lactobacillus sarebbero state utili per confermare L. delbrueckii come agente causale, non sono state inviate in quanto i risultati non avrebbero cambiato la gestione clinica al momento.

4. Conclusione

In conclusione, riportiamo un caso di un paziente con pielonefrite e batteriemia in cui L. delbrueckii è stato determinato come agente causale. Anche se i lattobacilli sono patogeni non comuni, questo caso dimostra una malattia significativa in un individuo con condizioni predisponenti multiple. Quindi, suggeriamo una pronta valutazione e un trattamento appropriato con l’identificazione dei lattobacilli in individui con fattori di rischio che includono urolitiasi, recente uso di antibiotici e/o condizioni immunologicamente compromettenti come il diabete o il cancro.

Disclosure

Gli autori dichiarano di non avere relazioni finanziarie rilevanti per questo articolo.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi rilevanti per questo articolo.