Discussione
Questo studio ha esaminato la perdita di sangue perioperatoria e la sua gestione in bambini e adolescenti in età scolare sottoposti a correzione posteriore della scoliosi con strumentazione e fusione. Per molti anni, la correzione posteriore strumentata è stata considerata un intervento importante sulla colonna vertebrale ed è stata associata a una significativa perdita di sangue che spesso richiede la sostituzione del sangue. Negli ultimi decenni, nonostante i miglioramenti nei metodi di analisi di laboratorio e lo screening accurato del sangue donato che hanno diminuito l’incidenza delle malattie infettive trasmesse per via ematica e legate alla trasfusione, non è stato possibile raggiungere una sicurezza completa dalle malattie trasmissibili fino ad oggi.
Il cell saver è stato usato clinicamente per decenni ed è stato ampiamente applicato nella chirurgia spinale contemporanea. Tuttavia, gli attuali rapporti in letteratura indicano punti di vista contrastanti per quanto riguarda l’efficacia e il rapporto costo-efficacia del suo utilizzo.
Alcuni autori hanno dimostrato che il cell saver non ha diminuito i requisiti di trasfusione di sangue allogenico negli studi di chirurgia spinale eseguiti negli adulti. Owens et al hanno dimostrato in pazienti adulti sottoposti a chirurgia di fusione posterolaterale che l’uso della trasfusione autologa cell saver non ha ridotto le richieste di trasfusione di sangue allogenico intraoperatorio o postoperatorio. Canan et al hanno indicato che l’uso del cell saver per la decompressione e la fusione lombare posteriore a un solo livello non ha ridotto significativamente la necessità di trasfusione di sangue allogenico e non era economicamente vantaggioso. In una revisione sistematica, Elgafy et al hanno notato che c’era poco supporto per l’uso di routine del cell saver nella chirurgia spinale elettiva maggiore per quanto riguarda le considerazioni di sicurezza ed efficacia. Inoltre, risultati simili sono stati riportati per la chirurgia spinale degli adolescenti. Weiss et al hanno dimostrato che in pazienti sottoposti a fusione spinale per scoliosi, l’uso del cell saver non ha diminuito il tasso di trasfusione allogenica.
Tuttavia, a parte questi studi negativi che suggeriscono che l’uso del cell saver è costoso e inefficace, altri studi supportano l’uso del cell saver. Bowen et al hanno dimostrato che l’uso del cell saver ha diminuito la trasfusione allogenica, in particolare negli interventi > della durata di 6 ore con una perdita di sangue stimata >30% del volume totale di sangue nei pazienti con scoliosi idiopatica pediatrica. Ersen et al hanno riferito che il cell saver ha ridotto la trasfusione di sangue sia intra che post-operatoria nei pazienti sottoposti a fusione spinale posteriore per scoliosi idiopatica adolescenziale. Una revisione sistematica di Carless et al ha dimostrato che il cell saver era efficace nel ridurre la necessità di trasfusione di globuli rossi allogenici nella chirurgia ortopedica elettiva dell’adulto.
L’angolo Cobb preoperatorio della curvatura maggiore nel nostro studio era di 93° e variava da 50-65° in studi simili, , . L’EBL intraoperatorio nel nostro studio era di circa 2161 ml, mentre quello in studi simili variava tra circa 700 e 1100 ml , , . Ci sono diverse possibili ragioni per questi risultati. In primo luogo, la Cina ha la più grande popolazione del mondo, e con un’incidenza di scoliosi di circa l’1,06%. quindi la Cina ha un vasto numero di questi pazienti. In secondo luogo, la Cina è un paese in via di sviluppo, e le condizioni economiche variano notevolmente tra le diverse province e le diverse famiglie. Le cattive condizioni economiche dei pazienti affetti da scoliosi hanno limitato la prevenzione della malattia e il trattamento precoce, e quindi la patogenesi di questa condizione tende alla progressione verso uno stadio grave. Infine, il nostro ospedale è un centro di eccellenza ad alto volume che ha un team dedicato di chirurghi spinali e anestesisti che hanno partecipato alla correzione posteriore strumentata della scoliosi dal 1999. Pertanto, molti pazienti gravemente malati sono stati trasferiti da altre istituzioni al nostro centro.
Da notare, i risultati del nostro studio sono in parziale accordo con i risultati di studi precedenti che hanno sostenuto l’uso del cell saver come efficace. Nel nostro studio, ci sono state meno trasfusioni intraoperatorie di sangue allogenico nel gruppo cell saver (P = 0,012), ma durante il periodo postoperatorio, non c’è stata alcuna differenza significativa tra il gruppo di controllo e il gruppo cell saver per quanto riguarda le esigenze di trasfusione (P = 0,813). Infine, se calcoliamo le trasfusioni di sangue allogenico perioperatorie complessive, non c’era alcuna differenza significativa tra i due gruppi (P = 0,101). Una scoperta importante del nostro studio è che fino ad oggi, pochi studi hanno riportato la trasfusione di plasma fresco congelato, che deve essere trasfuso in quantità adeguate quando il paziente ha accettato una trasfusione massiccia di globuli rossi per evitare una possibile coagulopatia. Nel nostro studio, non ci sono state differenze significative nella trasfusione intra-, post- e totale perioperatoria di FFP tra i gruppi di controllo e di cell saver.
Per qualsiasi studio clinico, le caratteristiche di base sono uno dei presupposti più importanti per l’analisi dei dati e l’affidabilità dei risultati. Purtroppo, le condizioni e le caratteristiche di base di età, peso, angolo Cobb preoperatorio della curvatura maggiore e EBL, forse il fattore più importante, erano significativamente sbilanciate o non disponibili in alcuni studi precedenti, , , , , . Pertanto, i loro risultati e le conclusioni possono essere messi in discussione.
A nostra conoscenza, il nostro studio ha indagato la più grande popolazione di questo tipo fino ad oggi. Inoltre, questo è il primo rapporto ad utilizzare il metodo statistico di corrispondenza del punteggio di propensione per diminuire la distorsione tra il gruppo di controllo e quello di risparmio cellulare. Nel nostro studio, tutti i pazienti hanno accettato un metodo di anestesia e un protocollo di trasfusione di sangue simili. In nessun paziente sono stati utilizzati altri metodi di gestione del sangue. Pertanto, è stato esaminato solo l’effetto isolato dell’uso del cell saver sulla trasfusione di sangue.
In termini di analisi costo-efficacia, quando abbiamo calcolato il costo totale della trasfusione perioperatoria di tutti gli emoderivati, il costo nel gruppo di controllo era leggermente inferiore a quello del gruppo cell saver, ma la differenza marginale non era significativa (P = 0,095). Pertanto, da un punto di vista di economia sanitaria, abbiamo concluso che l’uso del cell saver non è efficace dal punto di vista dei costi.
I soggetti del nostro studio sono bambini e adolescenti, e il loro peso, la % di perdita di sangue intraoperatoria e gli angoli Cobb preoperatori variano notevolmente. Per esempio, un litro di sangue perso in un bambino piccolo significa dissanguamento e in uno grande è irrilevante. Pertanto, abbiamo classificato i 120 pazienti dal più basso al più alto secondo i tre fattori, rispettivamente. Poi li abbiamo divisi in tre gruppi con 40 casi in ogni sottogruppo (basso, intermedio e alto) per indagare ulteriormente se il cell saver potesse essere efficace e conveniente in ogni gruppo. Il risultato è che il cell saver non era efficace e conveniente in nessuno dei gruppi (come mostrato nelle tabelle S1-S3 nel File S1). D’altra parte, il cell saver ha diminuito la necessità di trasfusione allogenica intraoperatoria di RBC anche se non ha diminuito la necessità nel periodo post- e perioperatorio. Questo è prezioso per i nostri approcci clinici, perché l’uso del cell saver ha alleviato la contraddizione della massiccia richiesta di sangue nel giorno dell’intervento.
Ci sono alcune limitazioni al nostro studio. In primo luogo, le diagnosi di scoliosi comprendono la scoliosi idiopatica, la scoliosi congenita e la scoliosi neuromuscolare come la paralisi cerebrale e la distrofia muscolare, tra le altre. In secondo luogo, in alcuni pazienti, le procedure chirurgiche come l’osteotomia e la corpectomia possono portare a gravi emorragie. Anche se abbiamo raggiunto un equilibrio soddisfacente delle caratteristiche di base tra i gruppi di controllo e di risparmio cellulare utilizzando il metodo di corrispondenza del punteggio di propensione, la distribuzione di questi fattori non è stata studiata in dettaglio tra i gruppi. In terzo luogo, i costi degli emoderivati allogenici in Cina sono relativamente bassi rispetto agli standard statunitensi ed europei, mentre l’uso del cell saver è comparabilmente costoso (>300 $), inoltre, i costi associati alla trasfusione di sangue comprendono più variabili. Tuttavia, questi fattori non sono stati esaminati a fondo. Infine, il disegno del nostro studio era retrospettivo ed è stato eseguito in un singolo centro.