COMENTO
L’Ufficio delle Statistiche Nazionali riporta un aumento dei viaggi internazionali con 25 milioni di visitatori nel Regno Unito e 61 milioni di viaggi all’estero fatti da residenti del Regno Unito nel 2003. Secondo la Health Protection Agency ci sono stati 1722 casi di malaria nel Regno Unito nel 2003, il 78% erano P. falciparum, tutti diagnosticati entro 5 mesi dall’arrivo nel Regno Unito. Le loro statistiche mostrano anche che il 59% dei casi di malaria nel Regno Unito provengono da persone di etnia africana; i pazienti che sono stati infettati in Nigeria contribuiscono a un terzo di tutti i casi di P. falciparum nel Regno Unito e 2 su 16 morti nel 2003.
L’immunità alla malaria si acquisisce lentamente, è incompleta e quando si lascia l’ambiente infettivo cade in circa 1-2 anni. Coloro che sono stati fuori dall’esposizione per più di 1 anno o sono nati nel Regno Unito sono classificati come non immuni. Questi individui, se esposti di solito, sviluppano la malaria entro 1 mese dopo aver lasciato l’area endemica. Al contrario, coloro che provengono da aree endemiche e arrivano nel Regno Unito come immigrati, visitatori o studenti (come il nostro paziente) sono classificati come semi-immuni. In questi individui, e in quelli che hanno preso la profilassi della malaria, l’incubazione può essere significativamente prolungata e possono avere sintomi più lievi. In quei paesi con alti tassi di trasmissione, la malattia grave è di solito una malattia dei giovani (da 1 mese a 5 anni) o degli adulti non immuni (la grande maggioranza dei viaggiatori in aree endemiche). I bambini nelle aree ad alta trasmissione spesso mostrano tollerabilità dei parassiti a causa della costante parassitemia senza segni di malattia, e paradossalmente quelli che vivono in aree a bassa trasmissione hanno un alto carico clinico di malattia.1
Ripercorrendo le statistiche della Health Protection Agency, dei 1722 casi riportati nel 2003, il 52% era in visita a parenti e amici nel proprio paese d’origine e probabilmente non immune in quanto nato o vissuto nel Regno Unito per qualche tempo; il 22% proveniva da aree endemiche (immigrati, visitatori, studenti); e il 26% era quasi certamente non immune (viaggi di lavoro, vacanze, espatriati). La diagnosi di malaria nel gruppo del 22%, che arriva da un’area endemica ed è semi-immune, è spesso difficile perché possono presentare tardivamente la malaria clinica (come dimostrato dal fatto che il nostro paziente è stato nel Regno Unito per 8 mesi prima della presentazione).
Il nostro caso è stato notevole in quanto il nostro paziente aveva una microscopia iniziale negativa e un test dell’antigene della malaria. Quest’ultimo è un nuovo metodo per rilevare la malaria. Si tratta di un test immunologico rapido che rileva gli antigeni circolanti della proteina-2 ricca di istidina del falciparum (HRP-2f) o della lattato deidrogenasi del plasmodium (pLDH). Si tratta di kit di test vicini al paziente che sono stati recentemente sviluppati per facilitare e accelerare la diagnosi, in particolare in luoghi che non hanno accesso a microscopi o personale di laboratorio addestrato. Il test dell’antigene malarico Optimal (DiaMed) utilizzato in questo caso rileva la presenza di pLDH. Questo test può rilevare livelli di parassitemia di 100-200 parassiti/mL di sangue, equivalenti allo 0,002%2 ed è stato trovato per avere una sensibilità del 95,3% e una specificità del 100% per P. falciparum.3 Tuttavia, una meta-analisi di 10 marche popolari ha dimostrato che l’HRP-2 era più preciso dei test pLDH.4 Sebbene siano veloci da usare e facili da leggere, non sono così accurati né così bravi nell’individuare le specie come la microscopia che utilizza pellicole spesse e sottili, quindi la microscopia rimane il metodo di scelta.
Crediamo che la maggior parte dei medici generici avrebbe ritenuto che alla presentazione iniziale la nostra paziente non avesse la malaria. Si è presentata con sintomi non specifici e segni di meningismo; erano trascorsi più di 8 mesi dal suo ritorno dalla Nigeria e le indagini iniziali erano negative per la malaria. Molti avrebbero potuto attribuire la sua presentazione a una malattia virale, anche se aveva la linfopenia e la trombocitopenia caratteristiche della malaria (la sensibilità per la trombocitopenia nei malati di malaria è del 60% e la specificità del 95%).5 Tuttavia, uno studio in Nigeria ha scoperto che mal di testa, febbre, brividi e rigori sono i sintomi più comuni della malaria negli adulti.6 Inoltre, un fatto che tutti noi dimentichiamo è che la Health Protection Agency ci consiglia di considerare la malaria in un paziente che è stato potenzialmente esposto fino a 12 mesi. Infine, se il sospetto clinico per la malaria è alto, è necessario prendere tre serie di film del sangue malarici prima di suggerire un risultato negativo – facilmente dimenticato dai clinici.
In conclusione, vorremmo rafforzare il consiglio dato a tutti i clinici dalla Health Protection Agency: è importante considerare la malaria dovuta a P. falciparum come differenziale in coloro che hanno avuto esposizione alla malaria negli ultimi 12 mesi e prendere sempre tre film del sangue se c’è qualche sospetto clinico per fare una diagnosi di malaria.