Signore,
Lo pneumotorace neonatale è una condizione pericolosa per la vita associata ad un’alta incidenza di morbilità e mortalità. La sua incidenza nell’unità di terapia intensiva neonatale (NICU) è riportata come 1-2% e oltre il 40% in presenza di sindrome da distress respiratorio. È più comune nei neonati ventilati. I tassi di mortalità variano dal 20% al 38%. I fattori predisponenti identificati in NICU sono il sesso maschile, i neonati di basso peso alla nascita, la prematurità, i neonati nati con taglio cesareo, la presenza di una sindrome da distress respiratorio e l’aspirazione di meconio che richiede la rianimazione dopo la nascita. Tuttavia, lo pneumotorace perioperatorio nei neonati è un evento non comune, e quello che si verifica durante l’intubazione endotracheale non è stato riportato. Se non sospettato, può portare a interventi ingiustificati e all’aumento della morbilità, compreso il collasso cardiovascolare per la mancanza di un trattamento appropriato.
Presentiamo due casi di pneumotorace intraoperatorio nei neonati che si verificano durante l’intubazione endotracheale. L’uso della transilluminazione della cassa neonatale ha facilitato la diagnosi precoce in un neonato, mentre il ritardo nella diagnosi nell’altro neonato ha reso necessarie misure rianimatorie per il collasso cardiovascolare.
Un neonato di 3 giorni, nato a 35 settimane di gestazione, del peso di 1,28 kg, con caratteristiche facciali dismorfiche, era previsto per la riparazione di un meningomielocele lombosacrale. A causa del potenziale di difficoltà delle vie aeree, è stata eseguita un’induzione per inalazione con sevoflurano al 6% in ossigeno al 100%. La laringoscopia ha rivelato una vista glottica di grado 3 (classificazione di Cormack e Lehane). Rocuronio 1 mg è stato poi somministrato per via endovenosa. Un tubo endotracheale (ETT) rinforzato da 2,5 mm è stato inserito su una bougie (introduttore di tubo tracheale monouso 5 CH Portex, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK) nella trachea ad una profondità di 8 cm alle gengive dopo un tentativo infruttuoso con un ETT stilettato. Il posizionamento corretto è stato confermato dall’auscultazione di suoni respiratori bilaterali uguali. Poco dopo, la SpO2 è scesa al 92%. La ripetizione dell’auscultazione del torace ha rivelato una diminuzione dei suoni respiratori sul lato sinistro. Il ritiro dell’ETT di 1 cm, la decompressione dello stomaco e l’aspirazione del tubo ET non hanno migliorato la saturazione di ossigeno. La SpO2 ha continuato a diminuire fino all’85% con l’aumento della pressione di picco delle vie aeree. Il bambino è stato reintubato con un ETT da 2,5 mm per escludere qualsiasi ostruzione nell’ETT. Mentre si considerava la diagnosi di pneumotorace, la frequenza cardiaca del bambino è scesa a <80/min. Sono state avviate le compressioni toraciche e l’adrenalina, 10 mcg, è stata somministrata per via endovenosa. È stata eseguita una toracocentesi con un ago a farfalla da 22 g nella seconda linea medioclavicolare interspaziale sinistra con un miglioramento immediato della frequenza cardiaca e della SpO2. Successivamente è stato inserito un drenaggio toracico formale. Il bambino è stato ritrasferito in terapia intensiva neonatale. Il meningomyelocele è stato chiuso senza problemi 2 giorni dopo la risoluzione del pneumotorace.
Un neonato di 34 settimane, del peso di 2 kg, è stato programmato per la riparazione della gastroschisi poche ore dopo la nascita. L’anestesia è stata indotta con tiopentone sodico, fentanyl e atracurio. La trachea del bambino è stata intubata con un ETT non rivestito da 3,0 mm fino a una profondità di 8,5 cm in corrispondenza delle gengive. L’auscultazione ha rivelato suoni respiratori bilaterali uguali. Il bambino è stato ventilato a mano con un circuito Jackson-Rees durante la chirurgia per aiutare a gestire meglio i cambiamenti nelle pressioni delle vie aeree quando le anse intestinali sono state restituite all’addome. Intraoperativamente, la SpO2 è scesa all’88%, che è migliorata al 97-98% quando l’ETT è stato aspirato e ritirato a 8 cm in corrispondenza delle gengive. Il bambino è rimasto emodinamicamente stabile durante l’intervento. Alla fine dell’intervento, l’ETT è stato scambiato con un bougie, per assicurarsi che non fosse bloccato da un tappo mucoso in vista della desaturazione intraoperatoria. Subito dopo, la ventilazione è diventata molto difficile e i suoni respiratori erano ridotti sul lato destro. La transilluminazione del torace ha rivelato un grande pneumotorace di tensione a destra. La toracocentesi con ago è stata eseguita con un ago a farfalla da 24 g inserito anteriormente nel secondo spazio intercostale destro nella linea medioclavicolare. La saturazione di ossigeno è migliorata al 99%. È stato quindi inserito un drenaggio toracico formale. Il bambino è stato riportato in Terapia Intensiva Neonatale.
Il pneumotorace neonatale è una condizione pericolosa per la vita associata a un’alta incidenza di mortalità e morbilità. Lo pneumotorace perioperatorio nei neonati non è un evento comune. È una complicazione riconosciuta di alcune procedure come l’inserimento della linea succlavia o giugulare o la chirurgia laparoscopica. Ci sono pochi rapporti di caso che descrivono il pneumotorace perioperatorio in neonati in circostanze insolite. I rapporti di Glaisyer e Way non hanno identificato cause specifiche, ma in 2 dei 3 casi, la trachea è stata reintubata utilizzando un bougie. Nei rapporti di Sabar et al. e Iannoli et al., lo pneumotorace si è verificato durante una broncoscopia flessibile a fibre ottiche eseguita prima della riparazione di una fistola tracheoesofagea e come risultato di una piega nel tubo serbatoio di un circuito Jackson-Rees, rispettivamente. Lo pneumotorace è associato a una serie di risultati clinici tra cui l’espansione ineguale del torace, la diminuzione dei suoni respiratori, l’iper-risonanza del torace alla percussione, la diminuzione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno, così come un restringimento della pressione del polso. La radiografia del torace è il gold standard per la diagnosi di pneumotorace in situazioni non urgenti. La transilluminazione del torace neonatale è una tecnica ampiamente utilizzata nelle NICU per confermare la diagnosi di pneumotorace, ma la maggior parte degli anestesisti potrebbe non avere familiarità con questa tecnica. Viene utilizzata una sorgente luminosa portatile transilluminante ad alta intensità con una sonda luminosa flessibile a fibre ottiche. Con la luce ambientale attenuata, la sonda viene posizionata appena sopra il capezzolo sul petto del neonato supino. Viene poi sollevata e posizionata inferiormente al capezzolo. La luce transilluminante può essere applicata per tutto il tempo necessario su ogni lato del torace poiché la sonda rimane fredda. Uno pneumotorace appare come un’area traslucida nella cavità toracica. Il parenchima polmonare è opaco. Con un pneumotorace massiccio, l’intero emitorace interessato si illumina. La sottigliezza del torace del neonato e la densità molto bassa dell’aria forniscono condizioni ottimali per rilevare le perdite d’aria polmonari mediante transilluminazione nei neonati. La Figura 1 mostra un pneumotorace visto con la transilluminazione. La transilluminazione è più utile nel rilevare un pneumotorace improvviso e pericoloso per la vita, che richiede una terapia immediata. Questa tecnica può essere più facilmente disponibile in sala operatoria rispetto alla radiografia del torace. Recentemente, l’ultrasonografia è stata utilizzata anche negli adulti per diagnosticare lo pneumotorace. Non esiste una letteratura sul suo utilizzo nella popolazione pediatrica. Nel caso 2, la diagnosi precoce con la transilluminazione ha guidato il trattamento prima che si verificasse l’instabilità emodinamica. Una volta fatta la diagnosi di pneumotorace da tensione, si dovrebbe intraprendere un trattamento tempestivo per prevenire gravi morbilità e mortalità. In un paziente instabile, il trattamento rapido di solito richiede una toracocentesi con un ago di piccolo calibro nel secondo spazio intercostale linea medioclavicolare o quinto spazio intercostale linea medio-ascellare. Questo è poi seguito da un drenaggio toracico formale.
Pneumotorace in un neonato visto dalla transilluminazione
In entrambi i nostri casi, c’è stata una serie di eventi che si sono verificati prima che fosse fatta una diagnosi di pneumotorace. Questi includevano l’intubazione endotracheale su un bougie, la desaturazione, l’aspirazione dell’ETT, la ventilazione difficile e l’aumento della pressione delle vie aeree. Lo pneumotorace può essersi verificato a causa del trauma provocato dal bougie o durante l’aspirazione dell’ETT o a causa delle fluttuazioni della pressione positiva durante i periodi di transizione tra gli interventi clinici.
Un modello di interventi clinici multipli, tra cui un’apparente necessità di re-intubazione, l’intubazione con un accessorio come un bougie, l’aspirazione dell’ETT e l’aumento della pressione delle vie aeree durante il periodo perioperatorio deve portare a un alto indice di sospetto per uno pneumotorace. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.
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