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Discussione

La colecistite xantogranulomatosa è una variante non comune della colecistite cronica, caratterizzata da un’infiammazione xantogranulomatosa intramurale (accumulo di macrofagi carichi di lipidi) (con cellule infiammatorie sia acute che croniche) della GB.1 La sua incidenza varia dallo 0,7% al 10%1 e gli uomini sono colpiti due volte più comunemente delle donne, con un picco di incidenza che si verifica intorno alla sesta-settima decade di vita.1 Questo caso descrive la XGC in una paziente di sesso femminile, una presentazione insolita.

L’associazione più importante con la XGC è la colelitiasi, osservata in circa il 66,6% dei pazienti.4 L’ipotesi alla base della patogenesi di questa condizione è l’ostruzione del deflusso GB o del dotto cistico da parte dei calcoli, che porta alla rottura dei seni di Rokitansky-Aschoff, causando la fuoriuscita della bile nella parete del GB.5 La bile viene poi inghiottita dai macrofagi e dagli istiociti schiumosi, con conseguente risposta granulomatosa cronica, formazione di microascessi, successiva fibrosi della parete e cicatrizzazione. Ciò comporta un alto tasso di complicanze (fino al 32%)5 e comprende perforazione dei GB, aderenze, formazione di cicatrici peritoneali e tratti fistolosi verso lo stomaco, il duodeno, la flessura epatica o il colon trasverso e la parete addominale anteriore.5

La colecistite xantogranulomatosa si presenta clinicamente come colecistite cronica (88%) o acuta (22%).1 Le caratteristiche cliniche comuni includono dolore addominale, ittero ostruttivo o colangite.1 Occasionalmente, ci può essere una massa palpabile o un segno di Murphy positivo. I parametri di laboratorio sono di solito normali, senza alcuna discordanza specifica associata ai test di funzionalità epatica.6 La colecistite xantogranulomatosa può avere un carcinoma GB coesistente nell’8,5% – 30,5% dei casi o un’infezione da Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas o Staphylococcus.1

Le modalità di imaging svolgono un ruolo importante nel rilevamento della XGC. I tipici risultati ecografici comprendono un ispessimento diffuso, simmetrico e iperecogeno della parete, noduli ipoecogeni intramurali, colelitiasi associata o coledocolitiasi.5 Alla CECT, l’ispessimento della parete è sempre > 3mm e mostra un miglioramento omogeneo3. I noduli intramurali ipoattenuanti sono presenti nell’85% dei casi.6 Questi noduli possono rappresentare xantogranulomi o microascessi a seconda della fase di infiammazione. Il miglioramento della superficie luminale (LSE) con linee mucosali continue si osserva nel 66% dei casi, e una rottura focale nella linea mucosale non è rara.1 Nel parenchima epatico adiacente si possono apprezzare filamenti di grasso pericolosi, offuscamento dell’interfaccia con il fegato, edema, differenze di attenuazione epatica transitoria o miglioramento precoce.4 Zhao et al.6 hanno osservato che la coesistenza di almeno quattro delle cinque caratteristiche della TC (ispessimento diffuso della parete del GB, noduli intramurali ipoattenuanti, linea mucosa continua, LSE e calcoli biliari) è stata trovata nell’80% dei casi di XGC istologicamente provati.6

Nella risonanza magnetica a contrasto dinamico, le aree di isointensità T2 che mostrano un aumento precoce e un forte aumento ritardato suggeriscono xantogranulomi, mentre le lesioni ad alto segnale T2 senza aumento suggeriscono microabscessi.1 Nell’imaging ponderato della diffusione, le XGC possono mostrare iperintensità con corrispondente ipointensità sulla mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC); tuttavia, la restrizione è più comune nel carcinoma (ADC medio: 1,076) che nelle XGC (ADC medio: 1,637).7 L’imaging a spostamento chimico in fase/ fuori fase dimostra la presenza di grasso nella parete del GB in circa il 77,7% dei casi,8 suggerendo la presenza di xantogranulomi contenenti grasso nella parete del GB.

Le diagnosi differenziali comuni di XGC includono il carcinoma del GB e l’adenomiomatosi.6,9 Le caratteristiche che differenziano la XGC dal cancro del GB sono presentate nella tabella 1. Sia la XGC che l’adenomiomatosi dimostrano un ispessimento della parete con noduli intramurali ipoecogeni e calcoli biliari.5 I seni di Rokitansky-Aschoff sono anche visualizzati sulla risonanza magnetica pesata in T2 come il “segno della collana di perle” e i cristalli di colesterolo al loro interno mostrano un artefatto a coda di cometa.5 Le complicazioni dovute alla formazione di cicatrici nella XGC sono tipicamente assenti nell’adenomiomatosi.5 Un’altra diagnosi differenziale della XGC include l’actinomicosi del GB, che si presenta come una massa infiltrante con ascessi multipli, seni drenanti e tessuto fibroso denso, rendendo la differenziazione difficile, tranne quando associata all’actinomicosi addomino-pelvica.10

Altre condizioni con caratteristiche sovrapponibili, come l’ispessimento della parete e le lesioni massificanti della GB con aderenze, sono collettivamente etichettate come pseudo tumori infiammatori della GB. Questi includono tumori miofibroblastici infiammatori, tumori infiammatori che si sviluppano come reazione da corpo estraneo e colecistite correlata all’immunoglobulina G4 (IgG4).11 In uno studio eseguito da Hong et al.12 nel 2018, è stata osservata una significativa compresenza di caratteristiche istopatologiche della malattia IgG4-correlata, come una densa infiltrazione linfoplasmocitaria e di plasmacellule IgG4, fibrosi storiforme e flebite obliterante in campioni di GB resecati chirurgicamente, con prove patologiche che suggeriscono la XGC. Gli autori hanno concluso che le condizioni possono coesistere, specialmente quando la malattia legata alle IgG4 coinvolge altri organi.12 A comparison of the imaging features in various inflammatory causes of gallbladder wall thickening is presented in Table 2.

Contrast-enhanced computed tomography is the best modality for the evaluation of GB wall thickening and a systematic approach may be beneficial in arriving at an accurate diagnosis, as follows:

1. Is the thickening focal or diffuse? Focal thickening may be seen in GB carcinoma, focal XGC or focal adenomyomatosis. Pathologies with diffuse thickening may or may not be associated with cholelithiasis. I calcoli sono associati alla colecistite acuta o cronica, al cancro del GB, alla XGC e all’adenomiomatosi, mentre i calcoli sono solitamente assenti nell’actinomicosi, nella malattia IgG4-correlata, nella colecistite acalcolosa e nell’ispessimento della parete del GB secondario a epatite, cirrosi epatica, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, pancreatite o febbre Dengue.

2. L’ispessimento diffuso è simmetrico o asimmetrico? L’ispessimento asimmetrico è più comune nei tumori maligni rispetto alle condizioni infiammatorie.

3. La presenza di noduli intramurali: noduli intramurali possono essere visti nella XGC, così come nell’adenomiomatosi. Tuttavia, l’ecografia distinguerebbe tra i due dalla presenza di artefatti a coda di cometa.

4. Modello di enhancement della mucosa: Kim et al.13 hanno descritto nel 2008 cinque modelli di enhancement della parete GB. Il tipo 1 è un pattern a strato singolo omogeneo o eterogeneo, visto nella XGC e nel carcinoma del GB. Il modello di tipo 2 mostra un intenso miglioramento dello strato interno con uno strato esterno debolmente migliorato o non migliorato, visto nel carcinoma del GB. Nel pattern di tipo 3, lo strato interno aumenta in modo simile al parenchima epatico con uno strato esterno debolmente potenziato, come visto nell’adenomiomatosi. Il pattern di tipo 4 si vede tipicamente nella colecistite cronica calcolosa, con uno strato interno che si esalta debolmente e uno strato esterno sottile che non si esalta, con un lume collassato. Tuttavia, questo modello può essere visto anche nella cirrosi e nell’epatite virale.14 Il modello di tipo 5 è rappresentato da uno strato interno debolmente aumentante, sfocato, con uno strato esterno spesso non aumentante di edema sottomucoso, come visto nella colecistite acuta calcolosa e nella febbre Dengue.13,14

5. Dilatazione del dotto biliare secondario: visto nel cancro del GB e nella malattia legata alle IgG4.

6. Infiammazione pericolecistica, aderenze, fistolizzazione con l’intestino: GB cancer, XGC, actinomycosis.

7. Liver invasion and nodal involvement: common in GB carcinoma.

8. Involvement of other organs: metastasis in GB cancer, pelvic disease in actinomycosis and multi-organ involvement in IgG4 disease.

Ideal management of XGC is open cholecystectomy with excision of the inflammatory tissue. This is not the case for GB carcinoma, which requires a more radical wider excision for a tumour-free resection margin and regional lymph node dissection.7