DISCUSSIONE
I risultati del nostro studio hanno dimostrato che la maggior parte dei centri medici del New Jersey valutati utilizzano attualmente il metodo di somministrazione del solfato di magnesio in bolo. Le dosi basate sul peso differivano all’interno delle istituzioni a seconda del medico ordinante del dipartimento di emergenza; tuttavia, i dosaggi rientravano nell’intervallo precedentemente pubblicato di 25-100 mg/kg/dose3-7 e riflettono anche quanto attualmente raccomandato nel Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 Il centro medico D ha adottato una politica di utilizzo del solfato di magnesio in infusione continua nella sua PICU, mentre non utilizza di routine una dose in bolo nel dipartimento di emergenza.
Nonostante la mancanza di dati concreti sul suo meccanismo d’azione, il solfato di magnesio per via endovenosa è stato utilizzato per trattare i pazienti con asma per più di 25 anni, con il primo studio pubblicato nel 1987 da Okayama e colleghi.13 Essi hanno valutato gli effetti broncodilatatori del solfato di magnesio in 10 pazienti adulti asmatici misurando la funzione polmonare dopo la somministrazione di 250 mg di solfato di magnesio per via endovenosa. I loro risultati li portarono a concludere che il solfato di magnesio per via endovenosa produce una broncodilatazione rapida e marcata quando viene somministrato a pazienti con asma lieve. Questo fu seguito dal primo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di Skobeloff e colleghi,14 che fu pubblicato nel 1989. I ricercatori hanno randomizzato pazienti resistenti ai β-agonisti per ricevere un’infusione di soluzione salina normale o un’infusione di 1,2 g di solfato di magnesio per un periodo di 20 minuti. Come i loro colleghi prima, anche loro hanno dimostrato un miglioramento della funzione polmonare nei pazienti trattati con la terapia a base di solfato di magnesio, con minime reazioni avverse al farmaco. Dopo queste prime pubblicazioni su pazienti adulti, sono stati condotti numerosi studi su pazienti pediatrici che hanno valutato una varietà di dosi basate sul peso e la frequenza di somministrazione del solfato di magnesio.3-7 I pazienti in questi studi sono stati classificati come affetti da asma da moderata a grave e le dosi di solfato di magnesio variavano da 25 a 100 mg/kg/dose.3-7 Seguendo la pratica degli studi precedenti, il solfato di magnesio per questi pazienti è stato somministrato in una singola dose in un periodo di 20 o 35 minuti. Mentre la maggior parte degli studi ha dimostrato un beneficio clinico quando si usa il solfato di magnesio per il trattamento di un’esacerbazione acuta dell’asma, 1 studio7 non ha raggiunto la stessa conclusione. Questo studio è stato unico in quanto tutti i pazienti con un’esacerbazione dell’asma da moderata a grave sono stati randomizzati a ricevere 75 mg/kg/dose di solfato di magnesio per via endovenosa o placebo invece di somministrarlo solo ai pazienti che non rispondevano ai β2-agonisti. Non hanno trovato alcuna differenza statisticamente significativa nel loro risultato primario, che era il grado di miglioramento valutato dai punteggi dell’indice polmonare in un periodo di 120 minuti.
La pratica dell’infusione continua è supportata da 1 studio retrospettivo nei bambini8 e da alcuni case report in pazienti adulti15,16 e si concentra sul mantenimento di concentrazioni costanti di magnesio invece di picchi e cadute. La revisione retrospettiva della cartella clinica, condotta da Glover e colleghi8 , ha valutato un totale di 40 pazienti trattati con solfato di magnesio per via endovenosa per un’esacerbazione acuta dell’asma. Hanno trovato che i pazienti che pesavano meno o uguale a 30 kg hanno ricevuto una dose media di magnesio di 21,6 ± 6 mg/kg/hr dopo aver ricevuto una dose media in bolo di 35,3 ± 12,7 mg/kg e i pazienti che pesavano più di 30 kg hanno ricevuto una dose media di magnesio di 14,6 ± 4,2 mg/kg/hr dopo aver ricevuto una dose media in bolo di 21,9 ± 9,9 mg/kg. Le principali reazioni avverse cardiovascolari non sono state segnalate durante l’infusione di solfato di magnesio. Sebbene non siano ancora state stabilite le concentrazioni target di magnesio nel siero durante un’infusione continua, gli autori di questo studio hanno mirato a una concentrazione di magnesio nel siero tra 3 e 5 mg/dl. Analogamente, il centro medico D ha come obiettivo una concentrazione sierica di magnesio compresa tra 3,5 e 5,5 mg/dL.
La principale preoccupazione per la sicurezza durante la somministrazione di solfato di magnesio per via endovenosa è l’instabilità emodinamica, principalmente l’ipotensione.17 Solo 1 paziente nel nostro studio ha sperimentato ipotensione durante una dose in bolo di solfato di magnesio. La dose di 40 mg/kg del paziente è stata infusa per un periodo di 1 ora quando il paziente è diventato ipotensivo. Questo tempo di infusione di 1 ora è due volte più lungo di quello che è stato riportato in letteratura per questa indicazione3-7 così come il tempo di somministrazione mediano dei pazienti valutati in questo studio. Tuttavia, è ancora più veloce di quanto raccomandato nel foglietto illustrativo17 e nel Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 per la somministrazione endovenosa generale di solfato di magnesio. L’ipotensione di questo paziente si è risolta dopo aver rallentato la velocità di infusione e non sono stati necessari ulteriori interventi.
La Figura 1 dimostra che i pazienti pediatrici in questo studio hanno ricevuto il trattamento standard per un’esacerbazione dell’asma, compreso un broncodilatatore a breve durata d’azione in combinazione con ipratropio e corticosteroidi sistemici come indicato nelle linee guida NIH 2007 sull’asma.1 Più del 90% dei pazienti ha ricevuto albuterolo più ipratropio. Un paziente non ha ricevuto la combinazione ed è stato immediatamente somministrato albuterolo continuo al momento della presentazione al dipartimento di emergenza ed è stato successivamente ricoverato in PICU. Inoltre, 8 pazienti hanno ricevuto corticosteroidi sistemici prima dell’ammissione al pronto soccorso. Tutti questi pazienti sono stati infine ricoverati in PICU e 1 paziente ha richiesto l’intubazione. Questi dati indicano che il solfato di magnesio per via endovenosa è stato usato in modo appropriato in questi 4 centri medici come terapia aggiuntiva nei pazienti che non hanno risposto alle opzioni di trattamento standard.
Quattro dei 53 pazienti hanno richiesto l’intubazione e/o un ricovero in PICU. Poiché questa revisione retrospettiva delle cartelle non conteneva un gruppo di controllo, non siamo stati in grado di determinare se l’uso del solfato di magnesio per via endovenosa ha impedito l’ospedale o il ricovero in PICU. Siamo stati anche limitati nella raccolta dei dati dal centro medico B a causa di un cambiamento nel sistema informatico. Inoltre, a causa della mancanza di pazienti del centro medico B e D, l’87% dei pazienti inclusi proveniva dai centri medici A e C e potrebbe essere una fonte di distorsioni nei risultati. Altre limitazioni includono la determinazione della tempistica accurata della somministrazione di solfato di magnesio e la decisione riguardante la disposizione del paziente. Molte volte la decisione di ricoverare un paziente viene presa prima della somministrazione di solfato di magnesio per via endovenosa. Questo processo decisionale può anche riflettersi nei risultati dell’esito secondario che ha esaminato il numero totale di pazienti ricoverati. In questo studio, solo 3 pazienti (5,6%) sono stati dimessi a casa dopo aver ricevuto solfato di magnesio per via endovenosa.
Un altro risultato secondario valutato era la concentrazione media di magnesio nel siero. Quando si confrontano le concentrazioni sieriche di magnesio ottenute, è evidente che anche questa pratica differisce tra i centri medici. I centri medici A e C somministrano entrambi il solfato di magnesio per via endovenosa come dose in bolo; tuttavia, il centro medico A non controlla di routine le concentrazioni di magnesio nel siero, mentre il centro medico C lo fa. In tutti e 4 i centri medici, la maggior parte dei pazienti aveva una concentrazione sierica misurata sopra il valore normale di 1,5-2,5 mg/dl. Il significato di queste concentrazioni sieriche più elevate, così come quello che dovrebbe essere la concentrazione sierica target, richiede ancora ulteriori indagini.
Le pratiche di prescrizione e il monitoraggio del solfato di magnesio per via endovenosa variano tra le istituzioni del New Jersey. Indipendentemente dal regime, la somministrazione di solfato di magnesio per via endovenosa per il trattamento di un’esacerbazione dell’asma nei pazienti pediatrici è stata generalmente ben tollerata. Sono necessari ulteriori studi prospettici per determinare il regime di dosaggio ottimale del solfato di magnesio utilizzando misure oggettive e la disposizione dei pazienti, in base alla dose e al regime di solfato di magnesio che è stato somministrato.