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DISCUSSIONE

L’utilità dello striscio di Tzanck non è più limitata a confermare la diagnosi del gruppo di lesioni del pemfigo e delle infezioni erpetiche. Può anche ovviare alla necessità della biopsia in alcune infezioni cutanee come il mollusco contagioso, la candidosi e la leishmaniosi. I risultati dello striscio di Tzanck devono sempre essere interpretati nel contesto clinico appropriato per utilizzare in modo ottimale i benefici di questa vecchia ma preziosa tecnica.

Il test dello striscio di Tzanck è particolarmente utile nel fornire una diagnosi provvisoria di Pemphigus vulgaris quando il sito della lesione non è adatto alla biopsia o la malattia è in una fase molto precoce. Le tipiche cellule acantolitiche sono solitamente osservate sullo striscio di Tzanck nei casi di Pemphigus vulgaris, mentre altre lesioni bollose mostrano scarsità di cheratinociti, assenza di cellule acantolitiche e relativa predominanza di cellule infiammatorie. Gli eosinofili sono visti in abbondanza nei casi di pemfigoide bolloso. Caratteristiche citologiche simili del pemfigo vulgaris e del pemfigoide bolloso sono state notate anche nel nostro studio. Alcuni autori hanno anche suggerito l’uso del test di immunofluroscenza diretta per rilevare i depositi di immunoglobina sullo striscio di Tzanck, per rendere il test più specifico.

Può essere difficile differenziare le cellule discheratotiche osservate nel lichen planus e nelle eruzioni fisse (FDE) dalle cellule acantolitiche viste nel gruppo di lesioni del pemfigo. Abbiamo incontrato questo dilemma diagnostico mentre riportavamo i risultati dello striscio di Tzanck di un caso in cui il pemfigo foliaceo e la FDE erano le due possibilità cliniche. Pochi gruppi di cellule discheratotiche sono stati osservati sullo striscio di Tzanck, poiché il pemfigo foliaceo mostra solitamente meno cellule acantolitiche e può mostrare la presenza di cellule discheratotiche, abbiamo interpretato il caso come pemfigo foliaceo. Tuttavia, le caratteristiche istologiche erano coerenti con la FDE.] Una simile sfida diagnostica di differenziazione dei cheratinociti necrotici e delle cellule acantolitiche è stata affrontata durante l’interpretazione della citologia di Tzanck di un caso in cui le possibilità di lichen planus e di pemfigo orale erano considerate. Oltre al lichen planus e alla FDE, altri tipi comuni di dermatite vacuolare di interfaccia che possono presentarsi come vesciche sono l’eritema multiformae (EM), la necrolisi epidermica tossica (TEN) e la sindrome della pelle scottata da stafilococco (SSSS). Abbiamo incontrato due casi di EM nel nostro studio, che hanno mostrato linfociti oltre ai cheratinociti necrotici. I risultati dello striscio di Tzanck di TEN e SSSS sono ben riportati in letteratura. Nella SSSS, lo striscio di Tzanck mostra molti cheratinociti acantolitici senza cellule infiammatorie, mentre lo striscio nella TEN mostra pochi cheratinociti necrotici insieme a fibroblasti e cellule infiammatorie. Tuttavia, le caratteristiche morfologiche di queste entità dovrebbero sempre essere correlate alle caratteristiche cliniche prima di dare una diagnosi definitiva. Cellule acantolitiche sono state osservate anche sullo striscio di Tzanck in casi di dermatite spongiotica e infezioni erpetiche nel nostro studio.

(a) Presenza di cellule discheratotiche e occasionali cellule acantolitiche nelle eruzioni da farmaci fissate nello striscio di Tzanck (freccia nera) (Pap stain ×400). (b) L’istopatologia delle eruzioni da farmaci fissate mostra una dermatite vacuolare interfasica con degenerazione vacuolare alla giunzione dermoepidermica e cheratinociti necrotici. (Macchia H ed E ×400). (c) Presenza di melanofagi (freccia nera) oltre a cheratinociti necrotici e cellule infiammatorie nell’epidermolisi bollosa. (Macchia di Wright-Giemsa, ×200)

Tra le varie genodermatosi, la citologia dello striscio di Tzanck della malattia di Hailey-Hailey è descritta in letteratura, le tipiche cellule di Tzanck sono solitamente identificate in questa malattia. Esaminando la citologia dello striscio di Tzanck di un caso di epidermolisi bollosa nel nostro studio, abbiamo potuto identificare i melanofagi oltre ai cheratinociti necrotici e alle cellule infiammatorie. Poiché alcune varianti dell’epidermolisi bullosa possono suscitare un modello di reazione lichenoide, l’identificazione di macrofagi carichi di pigmento in questi casi suggerisce un danno alla giunzione epidermica e dermica e una reattività dermica anormale dovuta alla formazione di vesciche.

Le infezioni virali come l’herpes simplex sono solitamente diagnosticate clinicamente, ma a volte le caratteristiche cliniche possono sovrapporsi a quelle di altre malattie veneree o ulcere aftose genitali. In questi casi, gli strisci di Tzanck possono essere usati come un utile strumento diagnostico. Due casi sono stati diagnosticati come herpes genitale nel nostro studio, uno di questi casi ha mostrato anche la presenza di atipia infiammatoria insieme alla presenza di cellule acantolitiche e cellule giganti multinucleate. La sensibilità e la specificità dello striscio di Tzanck per la diagnosi di infezioni erpetiche è stata confrontata con altre tecniche come la reazione a catena della polimerasi (PCR) e l’immunofluorescenza indiretta in vari altri studi. Sebbene la PCR abbia una migliore sensibilità e specificità per la diagnosi, e l’identificazione delle specie non sia possibile sullo striscio di Tzanck, questo test è spesso raccomandato come strumento diagnostico poco costoso ma affidabile per la diagnosi di infezioni erpetiche.

Le caratteristiche cliniche del mollusco contagioso possono talvolta sovrapporsi ad altre infezioni o milia, in tali casi l’identificazione dei tipici corpi di mollusco sullo striscio di Tzanck può essere un utile indizio diagnostico. Abbiamo anche osservato una reazione granulomatosa in un caso di mollusco contagioso, che è stato descritto solo raramente in letteratura. La risposta granulomatosa può essere attribuita alla rottura e allo scarico del contenuto dei corpi del mollusco nel derma.

La citologia dello striscio di Tzanck può aiutare il dermatologo a stabilire la diagnosi clinica con facilità e rapidità e può servire come utile complemento allo studio istologico di routine. La positività dello striscio di Tzanck in condizioni infettive come herpes, molluschi, funghi e leishmaniosi permette al medico di iniziare subito il trattamento. Allo stesso modo, lo striscio di Tzanck negativo è ugualmente utile nell’esclusione di alcune categorie diagnostiche come il gruppo di malattie del pemfigo.

Poiché lo striscio di Tzanck è una tecnica semplice e poco costosa e non richiede un laboratorio specializzato, si raccomanda l’uso dello striscio di Tzanck come indagine di prima linea per le lesioni vescicolose, erosive e pustolose. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.