DISCUSSIONE
Gli anticorpi che si sviluppano contro gli streptococchi come ASO, e ADB raggiungono livelli elevati quasi 2-3 settimane dopo l’inizio dell’infezione acuta.
Siccome le complicazioni streptococciche emergono anche 2-3 settimane dopo l’inizio dell’infezione acuta, titoli più alti di ASO e/o ADB saranno rilevati in un singolo campione di siero nella maggior parte dei casi con ARA o PSGN.
L’interpretazione dei titoli anticorpali misurati in un singolo campione di siero dipende dal suo limite superiore del valore normale. Nella stessa comunità la media e l’ULN di ASO e ADB cambiano con il tempo.
I fattori che influiscono sui tassi di ricorrenza delle infezioni da S.pyogenes hanno anche un impatto sui titoli ASO e ADB. Tra questi fattori l’età del paziente, l’incidenza del GABHS nell’ambiente del paziente e i sierotipi GABHS M sono i più importanti.
Pertanto, si raccomanda la conduzione di indagini nella popolazione sana per determinare gli ULN. I titoli di Antistreptolysine-O e ADB devono essere valutati in base ai limiti superiori di normalità determinati per la popolazione in questione, e questi valori devono essere aggiornati periodicamente.
Siccome i titoli di CRP più alti sono associati a molte eziologie, possono anche essere legati alle infezioni da streptococco, per cui gruppi di pazienti esclusi dallo studio. I livelli di titoli ASO aumentano nelle infezioni streptococciche dei gruppi A, C e G e possono anche aumentare nel mieloma multiplo, nell’ipergammaglobinemia o nei livelli più alti di fattore reumatoide. Considerando la possibile presenza di un’infezione streptococcica sperimentata di recente nel nostro paziente, abbiamo ritenuto opportuno escludere il paziente con un livello di ASO più alto dallo studio.
Nel nostro studio, i livelli di titoli ADB nei bambini di età compresa tra 5-15 anni, variavano tra 50 IU/ml, e 576 IU/ml (media, 123,6 IU/ml, e mediana, 50 IU/ml). Il limite superiore del valore normale di ADB è stato calcolato come 219,2 IU/ml. Quando i pazienti sono stati valutati in base ai gruppi di età, i livelli di ADB nel gruppo di età 11-15, sono stati rilevati essere significativamente più alti rispetto al gruppo di età 5-10 (p=0,008). Negli studi effettuati sia nel nostro paese che all’estero, sono stati ottenuti diversi valori di riferimento come ULN di ADB.
Tuttavia nella maggior parte degli studi, l’ULN di ADB è stato determinato come 200-240 IU/ml in conformità con i risultati del nostro studio. Nella maggior parte degli studi il limite superiore di normalità è stato accettato come il valore che discrimina tra il 20% più alto e l’80% più basso dei valori dopo la misurazione dei titoli anticorpali.
In uno studio condotto negli USA, Klein et al. hanno riportato i valori ULN di ADB come 60 IU/ml, 170 IU/ml, e 85 IU/ml nel periodo prescolare, nell’età scolare e negli adulti, rispettivamente.
In uno studio condotto da Kaplan et al. hanno studiato i livelli dei titoli di ADB in 1131 pazienti pediatrici di età compresa tra 2 e 12 anni in diverse regioni degli USA. In questo studio il valore ULN dei titoli anticorpali ADB è stato rilevato come 640 IU/ml, e gli aumenti dei titoli ADB sono stati osservati con l’invecchiamento.
In uno studio condotto da Johnson et al. negli USA, 160 bambini di età compresa tra 5-16 sono stati seguiti per 2 anni. Molte università hanno fornito materiale per questo studio, gli autori hanno rilevato potenziali aumenti dei titoli ASO e ADB senza l’emergere di manifestazioni cliniche di GABHS. In questo studio, l’ULN per l’ADB era indicato come 640 IU/ml. In uno studio eseguito da Lütticken et al. in Germania, il valore ULN dell’ADB è stato trovato a 240 IU/ml.
Anche se le complicazioni post-streptocciche sono state viste in quasi tutte le regioni geografiche del mondo, sono più frequenti nei paesi africani, in Brasile, nell’Asia centrale e meridionale e nei paesi dell’Africa subsahariana. Inoltre, gli aborigeni in Australia, le persone che vivono in Nuova Zelanda e le isole del Pacifico hanno tassi di incidenza più elevati. Pertanto, nelle indagini effettuate in queste regioni sono stati riscontrati titoli ADB più alti. Nel loro studio pubblicato nel 2009, Steer et al. hanno esaminato popolazioni adulte e pediatriche nelle isole Fiji nell’Oceano Pacifico. I titoli di ADB sono stati misurati utilizzando il metodo nefelometrico in campioni di siero di bambini che non avevano contratto l’infezione da GABHS, e il valore ULN per ADB nel gruppo di età di 5-14 è stato rilevato come 499 IU/ml. Nella stessa indagine, il valore mediano per il titolo di ADB è stato determinato come 265 IU/ml nel gruppo di età adulta (>35 anni), ed è stata indicata una drammatica diminuzione dei titoli di ADB con l’invecchiamento.
In India, Karmarkar et al. hanno studiato i titoli di ADB a intervalli di 10 anni tra 1991-1992, 2001-2002 e non hanno rilevato alcun cambiamento nei valori ULN dei titoli di ADB. In questa ricerca il limite superiore del valore normale di ADB è stato indicato come 200 IU/ml.
In uno studio condotto da Zaman et al. e pubblicato nell’anno 2002 in Bangladesh i valori ADB sono stati analizzati in 361 bambini sani di età compresa tra 5-14 utilizzando un metodo a microtiter. Hanno trovato, la media geometrica e i valori ULN di ADB come 222 IU/ml e 340 IU/ml, rispettivamente.
In un’indagine eseguita da Wang SH e Huang ZD, il limite superiore di normalità nei bambini in età scolare e negli adulti è stato trovato a 240 IU/mL e 160 IU/mL, rispettivamente.
Due studi che hanno indagato i titoli ADB nel nostro paese hanno colpito la nostra attenzione. In uno studio condotto da Ince et al. ad Ankara tra l’agosto 1999 e l’agosto 2000, sono stati analizzati i titoli di ADB nei sieri di 230 bambini le cui colture della gola non avevano dimostrato la presenza di streptococchi beta emolitici di gruppo A, C e G, utilizzando test di scissione enzimatica del DNA. Nel loro studio le medie geometriche e gli ULN per i titoli ADB sono stati rilevati come 72 e 200 unità Todd/ml, rispettivamente. I loro ULN misurati erano compatibili con i nostri. Sempre nello stesso studio, l’aumento dei titoli medi di ADB è stato rilevato fino a 12 anni di età, e i livelli massimi sono stati riportati nei bambini tra 10-12.
In uno studio multicentrico condotto a Istanbul da Eren et al. tra dicembre 2002 e marzo 2003, ADB è stato misurato utilizzando un metodo nefelometrico, i valori ULN di ADB sono stati rilevati come 170 IU/ml nel gruppo di età 0-4 e 480 IU/ml nel gruppo di età 5-19. L’ULN dell’ADB era di 340 IU/ml negli adulti dai 20 anni in su.
In conclusione, sulla base dei nostri dati, possiamo dire che i limiti superiori dei valori normali dell’ADB variano secondo l’età del paziente e la regione geografica. Il nostro studio con un gruppo di un numero limitato di pazienti, ammessi nel nostro ospedale per motivi non infettivi, non rappresenta certamente tutta la popolazione sana. Pertanto, al fine di determinare i nostri valori di riferimento, pensiamo che sarà opportuno espandere lo studio includendo le popolazioni sane negli asili, nelle scuole e nei diversi gruppi di età in tutte le regioni della nostra patria a intervalli regolari.