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DISCUSSIONE

I pazienti che hanno avuto più di 2 procedure addominali precedenti dovrebbero essere considerati a più alto rischio di avere una IE. Nella nostra revisione, solo 5 pazienti che hanno subito un’IE avevano una singola procedura addominale precedente e 14 avevano un minimo di 2 interventi addominali precedenti.

Nel nostro studio, il maggior numero di IE si è verificato durante la colecistectomia laparoscopica. La colecistectomia laparoscopica è stata l’operazione più comune associata a lesioni fatali da trocar in uno studio di Bhoyrul et al.3 Di 629 lesioni da trocar, 182 hanno coinvolto lesioni intestinali. Ventotto enterotomie non sono state riconosciute durante la procedura iniziale. Shamiyeh et al4 nella loro revisione delle complicazioni legate alla colecistectomia laparoscopica hanno riportato un’incidenza dello 0,87% di lesioni intestinali. L’incidenza di IE durante la colecistectomia laparoscopica nel nostro studio era 0,39%. Tutti i pazienti tranne 1 avevano una precedente laparotomia. Il numero medio di operazioni precedenti era di 2,6 per persona.

La chirurgia intestinale rappresenta il secondo gruppo di procedure laparoscopiche eseguite nel nostro istituto con un’incidenza di IE dello 0,8%. La lesione intestinale intraoperatoria è una delle complicazioni più comunemente riportate nella riparazione laparoscopica dell’ernia incisionale e ventrale, con un’incidenza dall’1% al 3,5%, secondo LeBlanc.5 Heniford et al6 hanno riportato un’incidenza dell’1,23% di enterotomia in 407 pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica di ernia ventrale e incisionale. L’ottantanove per cento di questi pazienti aveva subito precedenti interventi chirurgici addominali. Nella nostra esperienza, l’incidenza di IE in pazienti che avevano una riparazione di ernia laparoscopica era dell’1,9%. Ma nel nostro studio, includiamo tutte le ernie inguinali, ventrali, iatali e paraesofagee. Ogni paziente ha avuto una media di 3,8 laparotomie precedenti, e questo è stato l’unico gruppo in cui 2 pazienti hanno sviluppato una fistola enterocutanea dopo la riparazione laparoscopica dell’ernia complicata da IE. Queste fistole alla fine sono guarite senza ulteriori interventi chirurgici.

Abbiamo avuto solo 4 pazienti che hanno avuto una lisi delle aderenze eseguita per un’ostruzione dell’intestino tenue o per dolore pelvico cronico e tutti avevano un IE. Il successo e la sicurezza della chirurgia laparoscopica in pazienti con ostruzione intestinale rimane dubbia. Secondo Shayani et al,7 l’adesolisi laparoscopica per il dolore addominale cronico e l’ostruzione intestinale ricorrente è sicura ed efficace. Tuttavia, tutti i pazienti del loro studio che sono stati sottoposti ad adesolisi dopo un ricovero per ostruzione intestinale acuta, hanno subito enterotomie. Swank et al8 hanno studiato l’adesiolisi laparoscopica in 157 pazienti con dolore cronico. Quattro delle 11 enterotomie involontarie dell’intestino non sono state riconosciute durante la procedura e 1 paziente è morto il secondo giorno postoperatorio. Il trattamento laparoscopico dell’ostruzione intestinale acuta è stato possibile solo nella metà dei pazienti, in uno studio di Wullstein et al.9 Dopo aver confrontato il trattamento laparoscopico dell’ostruzione intestinale acuta adesiva con la laparotomia convenzionale, ha concluso che anche se il recupero postoperatorio è migliorato, il rischio di complicazioni intraoperatorie è aumentato. Inoltre, ha notato che le perforazioni intestinali intraoperatorie erano più frequenti nei pazienti con più di una precedente operazione addominale aperta. Quattro pazienti che hanno avuto una IE non riconosciuta nel nostro istituto, hanno presentato febbre, tachicardia, dolore addominale crescente, peritonite e altri segni di sepsi. Una maggiore vigilanza contro qualsiasi segno di sepsi durante il periodo postoperatorio porta al rapido riconoscimento di un problema ed evita disastrosi ritardi nel trattamento. Sulla base della letteratura e della revisione delle nostre complicazioni, non offriamo più la chirurgia laparoscopica ai pazienti con ostruzione intestinale acuta.

L’enterotomia involontaria è potenzialmente una complicazione letale della chirurgia laparoscopica. Anche se nel nostro istituto non sono stati riportati decessi, la morte per enterotomia involontaria non è rara. Van der Voort et al10 hanno scoperto che il tasso di mortalità associato a lesioni intestinali durante la laparoscopia era del 3,6%. Un certo numero di studi ha anche riportato tassi di mortalità che vanno dallo 0,6% al 3,4% dopo la riparazione laparoscopica dell’ernia ventrale.11

L’enterotomia involontaria è la complicanza grave più comune nella riparazione laparoscopica dell’ernia ventrale che può provocare sepsi e morte se non viene riconosciuta in modo tempestivo.12 Va sottolineato che una IE può non essere riconosciuta nella chirurgia addominale laparoscopica, a causa dell’intestino che si ritrae al di fuori del campo visivo, a differenza della chirurgia aperta quando la lesione intestinale è più facilmente visibile e può essere riparata.

Sentiamo che la nostra esperienza nella chirurgia addominale laparoscopica e la frequente revisione in reparto delle complicazioni ha portato a una migliore selezione dei pazienti e a una maggiore vigilanza. Data la complessità e la curva di apprendimento della chirurgia laparoscopica avanzata, i chirurghi sono strettamente accreditati e controllati. Il Direttore di Laparoscopia e il Presidente di Chirurgia danno le credenziali a tutti i chirurghi che eseguono la chirurgia laparoscopica. Altre misure di sicurezza includono:

• I chirurghi addestrati si lavano direttamente con i chirurghi da accreditare.

• I chirurghi devono cercare aiuto nei casi difficili, e tutti i chirurghi devono essere disposti a lavarsi e ad aiutarsi a vicenda se necessario.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Tutte le anastomosi del colon basso devono essere testate mediante distensione con soluzione preparatoria di iodio.

• I pazienti con improvvisa insorgenza di tachicardia, febbre inspiegabile o qualsiasi altro segno di sepsi post-operatoria, richiedono un’indagine immediata per lesioni intraoperatorie non riconosciute come l’enterotomia involontaria.

• Non consigliamo operazioni laparoscopiche per pazienti con ostruzione intestinale acuta o cronica con distensione massiva.

Da quando i risultati di questo studio sono stati presentati ai chirurghi del Monmouth Medical Center, nell’ultimo anno c’è stata solo una IE, da un inserimento di trocar riconosciuto al momento dell’intervento. Sembra che ci sia stato un beneficio significativo dal monitoraggio e dalla segnalazione di IE.

Questo è uno studio vigile sull’enterotomia involontaria permesso dal sistema di segnalazione indipendente delle complicazioni da parte degli specializzandi in chirurgia al Monmouth Medical Center. Il processo correttivo di presentazione delle complicazioni alle conferenze di morbilità e mortalità e la consulenza personale del presidente hanno contribuito alla nostra attuale esperienza di 1 enterotomia involontaria nell’ultimo anno. Anche la cultura di reparto della cooperazione intraoperatoria tra chirurghi ha migliorato i nostri risultati. Incoraggiamo l’adozione di questo approccio per qualsiasi ospedale che pratichi la chirurgia laparoscopica. Continuiamo a cercare di rendere la chirurgia un “concerto” e non una “gara”.