Discussione
Lo sviluppo dell’embriologia del pancreas umano è complesso, risultando in molte diverse variazioni pancreatico-biliari congenite. Il pancreas umano si sviluppa dalle gemme pancreatiche ventrali e dorsali la cui fusione provoca l’anastomosi dei dotti pancreatici alla 6°-7° settimana embriologica. Il dotto pancreatico ventrale e la parte distale del dotto pancreatico dorsale sono anastomizzati e formano il MPD di Wirsung, mentre la parte prossimale del dotto pancreatico dorsale diventa l’APD di Santorini. Il dotto pancreatico maggiore si apre nell’ampolla di Vater, e il dotto pancreatico minore si apre nella papilla minore. Qualsiasi alterazione dell’anatomia descritta del dotto pancreatico è considerata una variazione, o anomalia, del sistema del dotto pancreatico.
Nel nostro studio, abbiamo usato la classificazione convenzionale del sistema del dotto pancreatico, che classifica l’anatomia del dotto pancreatico in cinque tipi. Il tipo 1 è caratterizzato da una configurazione bifida con Wirsung come dotto dominante, il tipo 2 è caratterizzato da una configurazione bifida con Santorini come dotto dominante, il tipo 3 è caratterizzato da un dotto rudimentale non drenante o assente di Santorini, il tipo 4 è caratterizzato come pancreas divisum, e il tipo 5 è caratterizzato come ansa pancreatica (Fig. 1).
In molti degli articoli che abbiamo trovato in letteratura, gli autori non hanno usato questo tipo di classificazione; invece, hanno usato il termine “dotto pancreatico normale” per descrivere un pancreas che potrebbe essere classificato come tipo 1, 2, o 3. Pertanto, non abbiamo potuto separare i pazienti tra questi tre gruppi, e li abbiamo presentati come un unico tipo di anatomia del dotto pancreatico normale (Tabelle 2 e 3,3, ). Inoltre, alcuni autori hanno utilizzato un diverso tipo di classificazione del dotto pancreatico (es, Bang et al (2006) ; Bulow et al (2014) ), e la corrispondenza è stata fatta secondo le descrizioni che hanno usato per il tipo di dotto pancreatico studiato.
Tabella 2
| Autore | No. di soggetti esaminati | Tipo di soggetti | No. di normali | Pancreas diviso | Altri tipi specifici di anomalie |
|---|---|---|---|---|---|
| Filippo et al | 350 | Living patient | 321 | 18 | 11 |
| Adibelli et al | 1,158 | Living patient | 1,091 | 54 | 13 |
| Bulow et al | 927 | Healthy volunteers | 838 | 89 | – |
| Bang et al | 582 | Living patient | 531 | 19 | 32 |
| Kamisawa et al | 256/3,210 | Living patient | 175 | 81 | – |
| Shahriah et al | 65 | Cadaver | 55 | 9 | 1 |
| Kim HJ et al | 4,097/10,243 | Living patient | 4,054 | 40 | 3 |
| Oracz et al | 300 | Living patient | 252 | 33 | 15 |
| Uomo et al | 485/650 | Living patient | 437 | 26 | 22 |
| Prasanna et al | 40 | Cadaver | 38 | 2 | – |
| Total | 8,260 | 8 living patients | 7,792 (94.3%) | 371 (4.5%) | 97 (1.2%) |
| 1 healthy volunteers | |||||
| 2 cadavers |
Our study comprises a review of PubMed and Google Scholar databases. It looks into the anatomical variations of the pancreatic duct system as they are described in 10 eligible articles. A total of 8,260 human patients (adults and children) were included. We used the classification of the pancreatic duct system that was described above as the most complete and representative. L’anatomia normale del dotto pancreatico così come è definita dai tipi 1, 2 e 3 è stata descritta in 7.792 pazienti (94,3%) (Tabelle 2 e 3,3, ) (Fig. 3).
Presentazione schematica della presenza dei tipi di dotto pancreatico.
Presentazione schematica delle percentuali dei tipi di divisum del pancreas.
Nel nostro studio, altre anomalie del sistema dei dotti pancreatici sono state descritte in 97 pazienti (1,2%) e includevano ansa pancreatica (0,25%), pancreas anulare, anomalie di duplicazione, santorinicele, APBU, e anomalie rare non specificate. Solo tre articoli hanno riportato 36 pazienti con ansa pancreatica (0,4%), e solo un articolo ha riportato due casi di pancreas anulare e un singolo paziente con santorinicele. Anomalie di duplicazione sono state riportate solo in due articoli. Il primo, di Bang et al (2006), ha descritto 32 pazienti con anomalie di duplicazione che non sono stati descritti separatamente dai tipi 1 – 5 . Il secondo articolo, di Uomo et al (1995), ha descritto 22 pazienti che sono stati separati dai tipi 1 – 5 come anomalie rare. APBU è stato descritto come una variante in cinque studi che hanno riportato 121 pazienti (1,4%) come aventi questa anomalia. Solo un articolo ha riportato un APD che si apriva nella terza papilla. Due articoli hanno studiato i cadaveri e hanno riportato risultati da pancreas umani che includevano descrizioni dei dotti pancreatici che erano diversi dal solito modello pancreatico usato dai medici clinici e utilizzato anche in questa revisione. Per includere questi due studi nella nostra revisione, abbiamo convertito i loro risultati nei tipi convenzionali (1 – 5) utilizzando le loro descrizioni dei dotti pancreatici.
Le anomalie anatomiche sono considerate un fattore di predisposizione alle malattie del pancreas come la pancreatite o il deterioramento della funzione esocrina pancreatica. Il divisum del pancreas è particolarmente considerato da molti autori come un fattore di rischio per la pancreatite cronica. In questa revisione, abbiamo scoperto che, nella maggior parte dei casi, non vi era alcuna correlazione tra pancreas divisum e malattia pancreatica, anche se alcuni autori sostengono ancora che pancreas divisum potrebbe svolgere un ruolo nella pancreatite cronica. Inoltre, Oracz et al (2006) hanno dimostrato che i bambini che soffrono di pancreatite cronica sono trovati ad avere il pancreas divisum più frequentemente e hanno gli esiti peggiori. Tuttavia, molti autori sostengono che i soggetti con pancreas diviso sono di solito asintomatici, e le percentuali di pancreatite cronica non differiscono tra questi pazienti e quelli con normale anatomia del dotto pancreatico. Al contrario, il pancreas anulare o circumportale è considerato un forte fattore positivo per la fistola pancreatica postoperatoria dopo una pancreatectomia e dovrebbe essere preso in seria considerazione prima della chirurgia pancreatica. L’ansa pancreatica è anche considerata un fattore rilevante per l’insorgenza della pancreatite cronica. La morfologia dell’MPD gioca un ruolo significativo nelle anastomosi pancreatiche, e un’indagine per determinare le sue correlazioni è necessaria prima delle procedure pancreatiche .
Il nostro studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, si trattava di una revisione sistematica dei dati raccolti da diversi articoli che utilizzavano diverse classificazioni per la descrizione del sistema dei dotti pancreatici nei pazienti studiati. In secondo luogo, gli studi erano prospettici o retrospettivi e i soggetti studiati provenivano da popolazioni diverse. Per esempio, due articoli hanno utilizzato cadaveri umani, uno ha esaminato persone sane, e gli altri sette studi hanno coinvolto pazienti che soffrivano di una malattia del pancreas o del sistema dei dotti biliari (per esempio, coledocolitiasi) (Tabella 1). Infine, alcuni autori hanno fatto discriminazioni tra diverse anomalie rare, mentre altri le hanno incluse come tipi 1 – 5 insieme a soggetti che non avevano quel tipo di variazione (ad esempio, i pazienti APBU a volte sono stati riferiti come un gruppo separato, e altre volte la loro presenza era sovrapposta ad altri tipi anatomici). Per superare questo possibile bias, è necessaria una strategia di registrazione prospettica multicentrica con un gran numero di soggetti.