Discussione
La diagnosi di vero nodo del cordone ombelicale in fase prenatale non è stata comunemente riportata in letteratura. Questo è il primo caso riportato di vero nodo del cordone ombelicale a Nnewi. In uno studio precedente sul nodo del cordone ombelicale che ha coinvolto 5575 consegne che includevano 18 neonati con veri nodi, si è concluso che l’ecografia addominale di routine per la visualizzazione dell’inserzione addominale, dei segmenti del cordone ombelicale senza cordone e senza galleggiamento durante la valutazione del volume del liquido amniotico è insufficiente per fare la diagnosi di nodo del cordone ombelicale. Sono arrivati a questa conclusione per i seguenti motivi. In primo luogo, le ecografie del secondo trimestre eseguite in tutte le donne erano normali, senza anomalie del cordone rilevabili. In secondo luogo, 13 delle 18 donne che alla fine hanno avuto veri nodi hanno anche avuto l’ecografia color Doppler al terzo trimestre, in quel momento l’anomalia del cordone è stata secondariamente mancata prenatalmente. In uno di questi casi la diagnosi avrebbe potuto essere fatta con l’imaging del flusso di colore, ma le anse multiple del cordone sono state scambiate per il modello anormale. In terzo luogo, i veri nodi sono stati erroneamente diagnosticati prenatalmente in due casi, perché non sono stati confermati al momento del parto.
Sono stati descritti diversi fattori che aumentano la predisposizione al vero cordone ombelicale. I nodi veri possono derivare da movimenti del feto nell’utero. All’inizio della gravidanza, è più probabile che questo evento si sviluppi perché è presente una quantità relativamente maggiore di liquido amniotico e si verifica di solito un maggiore movimento fetale. I nodi veri sono anche associati all’età materna avanzata, alla multiparità, ai feti maschi e ai cordoni ombelicali lunghi. Questi fattori sono applicabili alla signora AC, la nostra paziente. Aveva 39 anni, una grande multiparità, ha partorito un bambino maschio e aveva un cordone ombelicale molto lungo. Un cordone ombelicale medio è lungo 55 cm, con un diametro di 1-2 cm e 11 eliche. Nonostante questo, il momento esatto in cui il vero nodo si è verificato nel caso indice non ha potuto essere accertato.
Siccome la GA in cui si verifica il vero nodo non è ancora chiara, i veri nodi sono difficili da diagnosticare prenatalmente. Questo perché è stato riportato che si formano in tutti e tre i trimestri e durante la scansione, l’intera lunghezza del cordone ombelicale non viene vista di routine. Inoltre, durante il terzo trimestre, parti del cordone possono essere oscurate o nascoste dal feto; quindi il ricorso all’ecografia per la diagnosi del vero nodo può essere fuorviante. Alcuni altri ricercatori sono dell’opinione che i veri nodi hanno origine intrapartum e come tali, non c’è un aspetto caratteristico prenatale del vero nodo.
Tuttavia, la diagnosi prenatale del vero nodo del cordone ombelicale è stata dimostrata utilizzando l’ecografia che mostrerà un “modello a quadrifoglio” sulle immagini in scala di grigio. Anche se l’ecografia è stata fatta per il nostro paziente, la diagnosi è stata mancata. Con l’ecografia prenatale sempre più disponibile nei paesi in via di sviluppo, ci si aspetta che molti feti affetti saranno ora riconosciuti prima del travaglio e questo permetterà alle famiglie e agli ostetrici di essere preparati alla nascita di un bambino affetto. Inoltre, dopo la diagnosi in utero, può essere fatto un monitoraggio rapido e stretto con il cardiotocografo (CTG) e il parto urgente sarà effettuato in presenza di anomalie nel tracciato della frequenza cardiaca fetale.
È stato riportato un aumento di 4 volte della perdita fetale a seguito del nodo vero, apparentemente perché i vasi del cordone ombelicale possono essere compressi quando il nodo si stringe. Questo potrebbe spiegare la morte fetale osservata nel nostro caso. I falsi nodi, d’altra parte, non hanno alcun significato clinico noto.
Alcune condizioni possono migliorare il rilevamento prenatale dei nodi ombelicali utilizzando l’imaging ultrasonografico. Per esempio, nei gemelli monoamniotici in cui la condizione di nodo vero è stata volutamente ricercata. Tuttavia, nonostante il fatto che il presente caso fosse quello di un singoletto, la nostra esperienza attuale è limitata all’osservazione incidentale.
Un parto cesareo può essere considerato se viene fatta una diagnosi di un vero nodo cordale. Il parto vaginale di solito non è incoraggiato, anche se alcuni ostetrici lo considerano diversamente. Per esempio, se la GA è vicina al termine, si può tentare una prova di travaglio, dato che la maggior parte dei nodi sembra essere protetta dall’occlusione dal maggiore spessore della gelatina di Wharton e dal grande raggio del cordone in questa GA. Se allentato, un vero nodo non porterà alla compromissione fetale poiché la circolazione fetale viene mantenuta. Tuttavia, al momento della discesa del feto attraverso il canale del parto, il nodo potrebbe essere stretto. Il nodo che si stringe può occludere la circolazione fetale con conseguente morte intrauterina. Pertanto, la gelatina di Wharton che circonda i vasi fetali ha il potenziale di resistere a forze torsionali e compressive significative. Occasionalmente, un’adeguata gelatina di Wharton può non svilupparsi in tutti i segmenti del cordone. Quando questo accade, i vasi fetali non sono più protetti dalle forze di torsione e sono inclini all’occlusione se sufficientemente contorti, portando alla morte del feto in utero. In questo caso il neonato è morto dopo la nascita (1-min-Apgar: 2). Questo può suggerire che la causa della morte può essere stata innescata nella seconda fase del travaglio con poca o nessuna identificazione, considerando che la frequenza cardiaca fetale è stata strettamente monitorata anche se a intermittenza. Inoltre, non è stato possibile identificare altre possibili ragioni per la morte del feto. La donna non aveva un coagulo di sangue retro placentare e l’autopsia non è stata fatta.
In contrasto con questa raccomandazione, possono esistere notevoli livelli di apprensione tra i genitori e gli ostetrici quando si cerca di tentare un parto vaginale. Retrospettivamente, nel nostro caso, il parto cesareo sarebbe stato giustificato. Così, l’incertezza pone l’utilità del test prenatale nel follow-up delle gravidanze con nodi veri. Anche in questo caso, la doppler-sonografia prenatale e il tracciato continuo della frequenza cardiaca fetale avrebbero potuto essere fatti anche per questa donna.