DISCUSSIONE
La terza edizione della Classificazione Internazionale dei Disturbi Cefalalgici (ICHD-III beta)3 ha proposto criteri diagnostici per la cefalalgia cardiaca. Fondamentalmente, la cefalea è considerata una presentazione atipica dell’angina, che sarebbe aggravata dallo sforzo e non accompagnata da fotofobia o fonofobia. Le alterazioni patologiche notate dall’ECG e i marcatori cardiaci elevati sono considerati una prova oggettiva di MI, e la relazione causale tra cefalea e MI dovrebbe essere dimostrata. Questa paziente aveva una storia di cefalea da sforzo, e ha sofferto di un altro episodio ancora più grave il giorno dell’infarto. L’elevazione del segmento ST-T e l’anomalia regionale di movimento della parete sono stati trovati anche, così come l’elevazione dei marcatori cardiaci. I suoi sintomi sono scomparsi parallelamente alla risoluzione dell’ischemia miocardica dopo la PCI, senza recidiva in seguito. La sua manifestazione è coerente con i criteri della cefalagia cardiaca, ma ci sono ancora alcune domande che richiedono ulteriori chiarimenti per una migliore comprensione e una diagnosi affidabile di questa malattia.
I ricercatori hanno proposto diverse teorie sulla patogenesi della cefalalgia cardiaca. Poiché le fibre autonomiche afferenti provenienti dal cuore trasmettono i loro segnali attraverso le radici cervicali dorsali, convergendo con le fibre somatiche che innervano il collo e il viso (cioè il nervo trigemino), si ritiene che il dolore riferito abbia un ruolo nella cefalalgia cardiaca.2,4,5 In secondo luogo, un’improvvisa riduzione della portata cardiaca secondaria alla MI riduce il ritorno venoso cerebrale e aumenta la pressione intracranica, che produce una sensazione di distensione nocicettiva.6,7 Il terzo meccanismo postula che i mediatori neurochimici rilasciati durante il MI – come la serotonina o la bradichinina – provocano vasodilatazione/spasmo cerebrale e conseguente mal di testa.4,8 In questo caso, il mal di testa e il dolore nucale potrebbero essere spiegati come un dolore riferito al dermatomo dei nervi somatici. Le vertigini, la tachicardia e l’elevata pressione sanguigna del paziente hanno suggerito una ridotta gittata cardiaca e un tono iper-simpatico secondario a vari mediatori vasoattivi.
La sfida diagnostica della cefalalgia cardiaca è che le sue presentazioni cliniche sono altamente variabili. La cefalea può essere unilaterale1 o bilaterale,4,6 e può coinvolgere una o più regioni frontali, temporali, parietali o occipitali.2,4,6,8 La maggior parte dei pazienti la descrive come “esplosiva” o “fragorosa”,4,8 ma alcuni riferiscono solo un dolore pulsante o lancinante.6 La maggior parte delle cefalee era precipitata dallo sforzo e alleviata dalla nitroglicerina o dal riposo.6,9 Analisi precedenti hanno rilevato che il 27% dei pazienti presentava solo cefalea, mentre circa il 30% aveva anche nausea o altri fenomeni autonomici.5,7 Dal momento che non è realistico valutare tutti i pazienti con cefalea come possibili casi di MI, i fattori di rischio cardiovascolare forniscono un modo semplice per lo screening dei pazienti con “cefalea cardiaca”.5-8 La maggior parte dei casi (> 80%) riportati in letteratura hanno almeno un fattore di rischio cardiovascolare, come l’età avanzata all’esordio.5,7,8 Se applichiamo queste conoscenze al nostro caso, molteplici fattori di rischio cardiovascolare (età, iperlipidemia, ipertensione, diabete mellito) indurrebbero i medici a includere la MI tra le diagnosi differenziali della cefalea, e ulteriori studi diagnostici non sarebbero ritardati.
Un’altra sfida nella cefalea cardiaca è la scelta dello strumento diagnostico. L’uso dell’ECG e dei marcatori cardiaci sono semplici e ampiamente disponibili, ma solo circa la metà (57%) dei casi aveva alterazioni patologiche dell’ECG o marcatori cardiaci elevati alla presentazione.5 Tuttavia, l’ECG e i marcatori cardiaci possono apparire perfettamente normali in alcuni pazienti,9,10 e la diagnosi potrebbe essere fatta solo tramite test da sforzo o angiografia coronarica – proprio come nell’angina. Il test per i marcatori cardiaci non è disponibile universalmente e il processo richiede sempre molto tempo. Nel frattempo, la diagnosi ritardata di MI può portare ad un rapido deterioramento clinico in un ambiente di emergenza.1,2,7 Secondo le raccomandazioni della linea guida dell’American Heart Association per la gestione di ST-elevazione MI, ecocardiografia transtoracica fornisce la prova di anomalia focale di movimento della parete del ventricolo sinistro, e potrebbe essere un triage rivelatore in un paziente con risultati ECG che sono difficili da interpretare, proprio come questo caso.
In sintesi, cefalea cardiaca è una causa rara ma grave di mal di testa secondaria. Nei pochi casi di ischemia miocardica che si presentano solo con cefalea, una maggiore consapevolezza dei fattori di rischio cardiovascolare consentirebbe ai medici di identificare più efficacemente questi pazienti.1,7,8 Anche se l’ECG e i marcatori cardiaci non sono sempre anormali, sono i metodi più semplici e più facilmente disponibili per valutare questi pazienti.5 In quelli che una diagnosi ritardata causerebbe un rapido deterioramento, l’ecocardiografia potrebbe essere un’altra modalità di imaging disponibile per la diagnosi di cefalea cardiaca.