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Discussione

La lesione esofagea indotta dalla clindamicina potrebbe essere sottodiagnosticata nel contesto clinico per diversi motivi: (1) i clinici hanno spesso considerato i problemi più usuali e più gravi come una sindrome coronarica acuta o un’embolia polmonare che spesso si è presentata con un forte dolore al petto, a volte di natura pleuritica, che può anche essere associato con esofagite indotta da pillole; (2) i pazienti possono essere assunti per avere gravi episodi di reflusso acido o malattia da reflusso gastroesofageo, un’entità più comune per i sintomi rispetto alla lesione esofagea indotta da pillole; (3) alcuni dei farmaci che possono causare esofagite indotta da pillola sono farmaci da banco o farmaci che possono essere stati presi in modo sicuro per anni (ad esempio, tetraciclina) senza danno esofageo, e quindi non sono stati considerati come contribuenti ai loro sintomi; e (4) lesione esofagea indotta da pillola è considerato un’entità non comune perché non è di routine riportato o anche riconosciuto. A causa di questi fattori, il danno esofageo indotto dalla pillola può anche non essere considerato. Questo è un problema perché il mancato riconoscimento dell’agente causale potrebbe comportare la sospensione tardiva dell’agente incriminato o l’incapacità di dare al paziente istruzioni adeguate per evitare lesioni future. Può portare a una valutazione inutile ed errata che è mirata per altre condizioni, e questo alla fine aumenterà la morbilità e il costo dell’assistenza sanitaria.6

La prima lesione esofagea nota indotta da farmaci è stata riportata da Pemberton nel 1970 in un paziente che assumeva potassio orale.9 Ad oggi, più di 1000 casi che coinvolgono più di 100 farmaci diversi sono stati riportati in letteratura. La vera incidenza è sconosciuta e si stima che sia molto più alta perché la diagnosi è spesso trascurata e i casi con sintomi clinici lievi possono non essere riportati o diagnosticati erroneamente con esofagite da reflusso.7,10

Ci sono diversi fattori che giocano un ruolo nell’esofagite indotta da pillole. In primo luogo, è l’effetto dannoso del farmaco sulla parete dell’esofago, specialmente dopo un contatto prolungato, e in secondo luogo, fattori personali o del paziente. La causa più comunemente identificabile è il fattore personale. Dag et al10 hanno dichiarato che i fattori personali più comuni sono l’acqua insufficiente durante la somministrazione del farmaco (41,6%) e la posizione reclinata durante l’assunzione del farmaco (22,9%). L’effetto dannoso del farmaco sulla parete dell’esofago può avvenire attraverso uno dei 4 meccanismi conosciuti: (1) produzione di una soluzione acida caustica (per esempio, solfato ferroso e acido ascorbico); (2) produzione di un alcalino caustico (per esempio, alendronato); (3) soluzione iperosmolare a contatto con la mucosa esofagea (per esempio, cloruro di potassio); e (4) tossicità diretta della mucosa (per esempio, tetraciclina). Per molti farmaci, il meccanismo di lesione non si categorizza in nessuno di questi noti.6

Ci sono rapporti che affermano che uno dei fattori di rischio per l’esofagite indotta da pillole è l’età avanzata (⩾65 anni), perché passano più tempo in posizione reclinata e usano più farmaci (polifarmacia), e una diminuzione della motilità esofagea e la compressione dell’esofago medio dal cuore ingrossato hanno anche dimostrato di causare esofagite indotta da pillole negli anziani.4,11,12 Un altro studio ha affermato che il tempo di transito esofageo negli anziani è significativamente più basso.13 È interessante notare che nella nostra serie di casi, abbiamo identificato casi di esofagite in pazienti giovani come 26 anni e in pazienti con un’età media di 59 anni. La ragione è che la nostra serie di casi ha studiato solo l’esofagite indotta dalla clindamicina, che è un antibiotico frequentemente prescritto e usato in un gruppo di età più giovane, rispetto ad altri farmaci come FANS, farmaci antipertensivi e bifosfonati che sono più frequentemente prescritti alla popolazione più anziana.7,11

In contrasto con altri rapporti in cui l’esofagite indotta da pillole si verifica prevalentemente nelle donne,7,10,12 solo 2 dei nostri pazienti sono donne (25%). Questa predominanza è attribuita alle donne che ricevono più farmaci degli uomini, come l’emepronio bromuro che è usato per alleviare la frequenza urinaria che è più comune nelle donne,14 le pillole di cloruro di potassio sono anche più comunemente prescritte per la malattia reumatica del cuore che è più comune nelle donne, e bifosfonati per l’osteoporosi.12 Nella nostra serie di casi che esaminano specificamente l’esofagite indotta da clindamicina, c’è una predominanza maschile che può essere causata dall’aderenza alla corretta assunzione di farmaci.

Dolore al petto e odinofagia sono i segni distintivi dell’esofagite da pillole. In tutti i nostri pazienti, la prima presentazione è stata l’odinofagia, in cui il sintomo si è sviluppato principalmente nel primo giorno dopo l’assunzione di clindamicina. Una serie di casi di Dag et al10 ha riferito che i sintomi clinici più importanti per l’ulcera indotta da farmaci era l’odinofagia (79,1%), con il successivo sintomo comune che era il dolore retrosternale/toracico (62,5%), seguito dalla disfagia (47,9%). Altri autori hanno affermato che il sintomo più comune per le lesioni esofagee indotte da farmaci è il dolore retrosternale/toracico (71,8%), seguito dall’odinofagia (38,5%).7 Il dolore può aumentare quando si ingeriscono ulteriori dosi del farmaco incriminato, cibo o liquidi. I sintomi sono di solito acuti e spesso possono essere collegati all’ingestione di un farmaco offensivo. Questi sintomi possono svilupparsi entro ore e fino a 10 giorni dopo l’inizio del farmaco. La disfagia, che è meno comune del dolore toracico o dell’odinofagia, è riportata nel 20% – 40% dei casi e di solito indica una grave stenosi infiammatoria o la formazione di una stenosi.2,9,15

Per aiutare a diagnosticare l’esofagite, possono essere usate l’endoscopia o la radiografia. L’endoscopia è considerata più importante, anche se non sono stati eseguiti studi di confronto tra i 2. L’endoscopia permette l’ispezione diretta, il prelievo di biopsie, il campionamento citologico e i test microbiologici.6,9 Abbiamo eseguito l’endoscopia in tutti i nostri pazienti e i nostri dati comprendono un totale di 8 pazienti, 4 con ulcera all’esofago medio-distale, 3 all’esofago medio e 1 al distale. Questi risultati sono coerenti con alcuni studi che hanno scoperto che l’esofagite indotta da clindamicina si trova nella parte distale o media dell’esofago.Rivera Vaquerizo et al9 hanno riportato un caso di ulcera esofagea indotta da clindamicina che ha rivelato la presenza di 2 ulcere superficiali a 30 cm e altre 2 ulcere profonde, friabili su frizione a 28 cm. Anche Sutton e Gosnold16 hanno riportato un’ulcerazione esofagea dopo clindamicina orale (DalacinC®) e hanno trovato 2 ulcere necrotiche con iperemia circostante sulle pareti esofagee anteriore e posteriore, a 25 cm dai denti incisivi.

L’ulcera che abbiamo trovato durante l’endoscopia era principalmente sotto forma di ulcere solitarie o multiple localizzate con bordi ben definiti (Figura 1). Il meccanismo con cui la clindamicina provoca lesioni è che ha un basso pH acido quando è dissolta in soluzione. Questa proprietà potrebbe causare lesioni alla parete esofagea, più comunemente ulcera discreta localizzata. Uno studio di Kim et al7 ha trovato che l’ulcera da bacio (ulcere che si fronteggiano) si trova nel 43,6% dei casi. Tuttavia, l’ulcera da bacio è stata trovata anche in casi diversi dall’esofagite indotta da pillole.17 Pertanto, l’ulcera da bacio da sola non può confermare l’esofagite indotta da pillole.

Nessun trattamento specifico ha dimostrato di essere vantaggioso nell’alterare la progressione della malattia indotta dalla pillola. La gestione di questi pazienti mira a controllare i sintomi, a prevenire le lesioni sovrapposte dal reflusso acido, a mantenere un’adeguata idratazione o assunzione di acqua e a rimuovere il farmaco incriminato.6 I sintomi di solito si placano entro una settimana dalla cessazione del farmaco incriminato ed è accompagnato dalla guarigione delle lesioni, anche senza una terapia specifica.15 I nostri pazienti sono stati trattati con PPI e sucralfato e i sintomi si sono placati in una settimana. Pertanto, non abbiamo eseguito un’endoscopia di follow-up in questa serie di casi, poiché lo scopo della gestione è il controllo dei sintomi. Inoltre, un’endoscopia non necessaria comporterebbe un aumento della morbilità e dei costi per il paziente. Se non c’è miglioramento clinico in 8 giorni di controllo, l’endoscopia dovrebbe essere considerata.10

La somministrazione corretta di farmaci potenzialmente dannosi aiuterà ad evitare il verificarsi di lesioni esofagee. Quando si valutano i fattori di rischio dell’esofagite indotta da pillole, i farmaci di per sé e i fattori del paziente dovrebbero essere valutati separatamente. Le seguenti raccomandazioni sono fatte come prevenzione: (1) i farmaci dovrebbero essere inghiottiti con almeno 8 once di un liquido chiaro; (2) i pazienti dovrebbero rimanere in posizione verticale per almeno 30 minuti dopo l’ingestione del farmaco; (3) nei pazienti con un potenziale rischio aumentato di lesioni indotte da pillole (per esempio, incapacità di seguire le istruzioni precedenti, scarsa motilità esofagea, compromissione anatomica del lume esofageo), si dovrebbero cercare farmaci alternativi più sicuri o valutare attentamente i rischi e i benefici di questo farmaco rispetto alla malattia per cui questo farmaco è necessario.6,18 Per i pazienti in posizione di decubito, il farmaco dovrebbe essere preso in posizione seduta; se la posizione seduta non è possibile, la posizione reclinata di 30° può aiutare per mezzo della forza di gravità.19