Psychosis of Epilepsy: Psychosis in a Patient With a Negative Continuous Electroencephalogram

È stato ben stabilito che i pazienti con epilessia hanno un tasso aumentato di sviluppare un disturbo psicotico (1). Nella popolazione generale, il rischio di un disturbo psicotico è 0,4%-1%, ma questo rischio è aumentato al 5,6% tra i pazienti con epilessia (2, 3). È interessante notare che è vero anche il contrario: tra i pazienti con un disturbo psicotico, il rischio di sviluppare un disturbo psicotico è 2,3 volte maggiore che nella popolazione generale (4).

Il seguente caso evidenzia la necessità per i clinici di essere vigili per la psicosi nei pazienti con epilessia e di riconoscere i fattori di rischio per lo sviluppo di psicosi quando le crisi sono scarsamente controllate. La letteratura relativa alla psicosi dell’epilessia è anche rivista e discussa.

Caso

La signora U è una donna di 44 anni con una storia medica passata di crisi focali con compromissione della coscienza a partire dall’età di 4 anni e senza storia psichiatrica. È stata ammessa all’unità di monitoraggio dell’epilessia (EMU) della nostra struttura per il monitoraggio continuo dell’elettroencefalogramma (CEEG) per crisi scarsamente controllate. La paziente è stata trasferita da un dipartimento di emergenza di un ospedale esterno quando si è presentata con la paura che sua madre stesse cercando di ucciderla. Durante il suo ricovero in EMU, non sono state osservate convulsioni e il suo cEEG non ha mostrato scariche epilettiche. Nessuna paranoia evidente è stata osservata durante il ricovero, e dopo 3 giorni di assenza di attività convulsiva clinica è stata dimessa per il follow-up ambulatoriale.

Sei giorni dopo la dimissione, la paziente è stata riammessa per nuovi movimenti involontari. Il suo comportamento era ora più disorganizzato: le sue associazioni di pensiero erano sciolte, ed esibiva frequenti episodi di smorfie facciali, di fluttuazioni bilaterali irregolari e complesse degli arti superiori e di arresto del linguaggio. I suoi livelli sierici di farmaci antiepilettici (AED) a domicilio erano tutti subterapeutici, così come un livello di levetiracetam (non presente nel suo regime domestico). Il suo team di trattamento ha creduto che poco dopo essere stata dimessa dal suo iniziale ricovero in EMU, deve aver smesso di prendere i suoi farmaci e ha avuto una crisi. La psichiatria è stata consultata per la preoccupazione di psicosi.

La psichiatria ha valutato la signora U e ha ottenuto informazioni collaterali da sua sorella che suggeriscono che la paziente non aveva psicosi al basale. Tuttavia, immediatamente prima del suo primo ricovero nell’EMU e dopo aver ricevuto levetiracetam in un ospedale esterno, aveva smesso di dormire e aveva iniziato a credere che la sua famiglia stesse cercando di avvelenare il suo cibo. La paziente ha avuto un simile episodio paranoico diversi anni prima, anche immediatamente dopo il trattamento con levetiracetam, che ha portato al ricovero psichiatrico in un ospedale esterno.

Un esame dei documenti esterni ha indicato che la signora U è stata ricoverata 5 anni prima. Un cEEG all’epoca suggeriva un’epilessia del lobo temporale, con possibile psicosi interictale o postictale a causa dei suoi deliri paranoici. L’anamnesi della sorella della paziente a quel tempo suggeriva che la paziente aveva una storia di psicosi, che si verificava esclusivamente quando le convulsioni non erano controllate.

La sera del secondo ricovero in EMU della signora U, il suo cEEG mostrava un’attività intermittente bitemporale acuta con rallentamento temporale destro. Ha detto che il suo sonno era irregolare e che si svegliava ogni ora. Il giorno 2 dell’ospedale, poco dopo essersi addormentata, ha avuto una crisi di 3,5 minuti catturata dal monitoraggio cEEG e video. Durante questa crisi, la paziente ha ricordato di essersi svegliata dal sonno e di essersi sentita “spaventata”. Poi ha perso conoscenza e ha mostrato un raddrizzamento bilaterale dell’arto superiore in una posa da schermidore, con successivi movimenti di bicicletta dell’arto inferiore. Il cEEG in questo momento ha rivelato una crisi del lobo frontale con picchi temporali a destra più che a sinistra, suggestivi di focolai epilettiformi bilaterali indipendenti.

Durante il suo ricovero, l’esame dello stato mentale della signora U era significativo per la compromissione del pensiero astratto, della concentrazione, del calcolo e della memoria a breve termine. Ha sempre negato la paranoia. Il giorno 4 dell’ospedale, ha iniziato a rifiutare le raccomandazioni di trattamento come i DAE e gli antipsicotici e ha iniziato a concentrarsi sul suo bisogno di andare a casa immediatamente. Sua sorella e sua madre non erano disponibili al telefono dopo diversi tentativi.

Il giorno 5 dell’ospedale, la paziente ha chiesto la dimissione. Non soddisfaceva i criteri di ricovero psichiatrico ed era minimamente in grado di esprimere i rischi della dimissione, così ha firmato contro il parere del medico.

Dopo che la signora U fu dimessa, sua madre disse al team di neurologia che aveva evitato di rispondere alle telefonate del team perché la paziente chiamava dall’ospedale decine di volte durante il giorno. Prima del ricovero, la paziente si rifiutava di mangiare perché era preoccupata che la sua famiglia la stesse avvelenando, e avrebbe mangiato solo cereali da contenitori sigillati a casa. La paziente non era anche conforme ai farmaci antiepilettici a casa a causa del suo sospetto.

Discussione

Il caso della signora U di psicosi e crisi mal controllate evidenzia l’importanza per neurologi e psichiatri di essere a conoscenza delle quattro categorie incluse nella psicosi dell’epilessia (POE). L’insorgenza della psicosi in relazione a un evento ictale è la base di come vengono classificati i diversi tipi di POE. Le due principali categorie di POE sono la psicosi interictale e la psicosi postictale (5). Altri fenomeni descritti in letteratura includono la “normalizzazione forzata”, in cui la psicosi peggiora più lontano da un evento ictale un individuo ottiene (6), e la psicosi indotta da AED (notoriamente associato con levetiracetam) (5, 7). Come mostrato nella storia della signora U di psicosi dopo aver ricevuto levetiracetam, i fattori di rischio per la psicosi indotta da AED includono il sesso femminile e il coinvolgimento del lobo temporale (7). Tuttavia, la psicosi della signora U è continuata anche dopo che è stato rilevato un livello sierico di levetiracetam negativo. Non è chiaro dalla letteratura se una storia di psicosi postictale predisponga un individuo alla psicosi indotta da AED, o viceversa.

La psicosi postictale è diagnosticata quando c’è un ritardo da 24 a 48 ore – ma non più di 7 giorni – tra una crisi e l’inizio della psicosi e quando la psicosi dura tra 15 ore e 2 mesi e non c’è una ragione più evidente per la psicosi (indotta da AED, stato epilettico, ecc.). La psicosi postictale si verifica nel 3,7% delle persone con epilessia ed è un fenomeno autolimitante (3). In generale, i pazienti tendono a sperimentare caratteristiche suggestive della mania, come deliri grandiosi e religiosi (5). Tende ad essere preceduta da un periodo di insonnia, come si è visto nella signora U (6).

La psicosi interictale è caratterizzata da una psicosi indipendente dal momento dell’attività convulsiva, e si verifica nel 2,2% delle persone con epilessia (3). Fenomenologicamente, la psicosi interictale assomiglia molto ai disturbi psicotici primari, ma è differenziata dalla psicosi che inizia dopo l’inizio dell’epilessia. La psicosi interictale si presenta con pensiero disorganizzato, paranoia, allucinazioni uditive a comando e sintomi negativi (3).

I fattori di rischio per la psicosi postictale includono l’epilessia del lobo temporale, i focolai di crisi bilaterali, l’esordio precoce dell’epilessia, la funzione intellettuale compromessa e la presenza di paura ictale, tutti presenti nella signora U, ad eccezione della funzione intellettuale compromessa (8). Le neuroimmagini della POE suggeriscono un’amigdala bilaterale allargata (9). Una teoria proposta riguardo alla neurobiologia simile della POE e della schizofrenia suggerisce che un’iperattivazione dei lobi temporali e del sistema limbico, insieme a una disfunzione della corteccia frontale, può portare alle esperienze psicotiche risultanti in entrambe le sindromi (9).

Nella psicosi indotta da farmaci, l’agente offensivo dovrebbe essere evitato. Nelle psicosi postictali e interictali, il controllo delle crisi con farmaci antiepilettici è ragionevole; tuttavia, gli antipsicotici sono anche indicati perché questi agenti diminuiscono la durata degli episodi psicotici (1, 8, 10). Il risperidone e la quetiapina sono relativamente sicuri per i pazienti con una storia di crisi (1, 10).

Conclusioni

La presentazione iniziale della signora M. di psicosi dopo levetiracetam e un cEEG negativo era suggestiva di una psicosi indotta da AED, forse con crisi non epilettiche psicogene; tuttavia, ha continuato ad avere psicosi con un livello sierico di levetiracetam trascurabile. Infine, è stato trovato per avere crisi bilaterali temporali e frontali sul successivo cEEG. L’insorgenza della sua psicosi poco dopo la non-compliance con gli antiepilettici, l’insonnia recente e i focolai di crisi bilaterali suggeriscono una POE, probabilmente una psicosi postictale. Questo caso evidenzia l’importanza della familiarità di un clinico con le caratteristiche cliniche dei vari tipi di POE, soprattutto perché la linea temporale della crisi alla psicosi può essere difficile da chiarire in un breve ricovero.

Punti chiave/Perle cliniche