Le reazioni avverse ai mezzi di contrasto iodati, popolarmente ma erroneamente indicate come allergie da contrasto (vedi Terminologia sotto), sono un gruppo non comune di sintomi e segni, con diversi gradi di gravità, che possono verificarsi dopo la somministrazione di questi farmaci.
Le reazioni di tipo anafilattico ai mezzi di contrasto iodati sono rare, rappresentando lo 0,6% dei casi con solo lo 0,04% considerato aggressivo. Quasi tutte le reazioni di contrasto che sono pericolose per la vita si verificano entro 20 minuti dall’iniezione endovenosa 3.
Dalla loro scoperta nei primi anni della radiologia, i mezzi di contrasto iodati si sono evoluti e sono diventati progressivamente più sicuri. Questo articolo esaminerà le reazioni avverse basate sull’uso di mezzi di contrasto non ionici a basso contenuto osmolare, che sono l’attuale opzione all’avanguardia in radiologia. È ormai assodato che questi agenti sono più sicuri dei vecchi mezzi di contrasto alto-osmolari o ionici.
Terminologia
Anche se queste reazioni sono comunemente chiamate allergie da contrasto o reazioni allergiche, l’uso della parola allergia non è utile perché la maggior parte delle reazioni non sono immunomediate e quindi non sono vere reazioni allergiche. Infatti, nella maggior parte dei casi, non si verifica mai un vero test allergico. Pertanto è meglio riferirsi a questi effetti avversi come reazioni di ipersensibilità ai mezzi di contrasto 6.
Via di somministrazione
Le reazioni avverse ai mezzi di contrasto sono più comunemente viste dopo la somministrazione intravascolare (intra-arteriosa/intravenosa) di mezzi di contrasto.
Tuttavia altre vie utilizzate per somministrare mezzi di contrasto possono anche raramente provocare ipersensibilità. È noto da molti anni che in seguito all’ingestione di mezzi di contrasto, piccole quantità possono essere assorbite dall’intestino, anche quando l’intestino non è malato. Ora si pensa che minuscole quantità possano essere assorbite attraverso qualsiasi membrana mucosa, e quindi l’esame radiologico di contrasto di qualsiasi cavità del corpo può provocare una reazione avversa.
Infatti questo è stato riportato in seguito all’esposizione durante la maggior parte delle procedure fluoroscopiche, compresi clisteri, isterosalpingografia, sialografia, artrogramma e studi del tratto renale 7.
Rischio
Un aumento del rischio di una reazione avversa al contrasto può essere identificato e valutato attraverso l’applicazione di moduli istituzionali e colloqui pre-esame:
- storia di una precedente reazione ai mezzi di contrasto iodati
- devono essere ottenuti i dettagli della precedente reazione e le alternative (es.Ad esempio studio non contrastato, ecografia, risonanza magnetica) possono essere considerate
- rischio aumentato di circa 200 volte 8
- ipertiroidismo: ~3.5x rischio aumentato 8
- storia familiare di reazione di ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati: ~14x increased risk 8
- allergic diseases including asthma 8
- not a contraindication, although these patients have 6-10x more risk of developing severe contrast reactions 1,8
- remember that the risk of severe reactions is small (0.04% to 0.0004% of the patients receiving a non-ionic and low-osmolality iodinated contrast)
- previous history of multiple allergies
- it is not a contraindication – a more detailed history should be obtained
- keep in mind that shellfish allergy and skin irritation/”allergy” to topical iodine antiseptic is not associated with an increased risk of contrast media adverse reactions 2
- anxiety
- studies have shown patients with high anxiety have a somewhat elevated risk of ‘non-vagal’ adverse reactions 3
Myths and misconceptions
- myth 1: una precedente reazione di ipersensibilità ad altri composti contenenti iodio aumenta il rischio di una reazione al mezzo di contrasto
- è un malinteso che lo iodio sia il componente antigenico
- le allergie allo iodio elementare non esistono, sono dovute all’allergia ad altre società chimiche 6
- mito 2: una reazione ai mezzi di contrasto non si vedrà alla prima esposizione in un paziente
- è errato assumere che i pazienti che sono ingenui ai mezzi di contrasto non possono avere una reazione
- anche l’anafilassi è stata vista in pazienti con nessuna storia documentata di uso di mezzi di contrasto 6
- mito 3: l’uso concomitante di interleuchina-2 aumenta il rischio di reazione al mezzo di contrasto
- non ci sono prove solide per questo 6
Profilassi
La profilassi con antistaminici e il cambiamento del materiale di contrasto iodato utilizzato possono entrambi ridurre il verificarsi di una reazione di ipersensibilità ricorrente 8.
Reazione acuta da contrasto
Corrisponde a reazioni entro 60 minuti dalla somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto, che non coinvolgono anticorpi e non sono dose-dipendenti. Sono definite reazioni idiosincratiche o “pseudoallergiche” e si dividono in:
- lievi
- manifestazioni autolimitanti che di solito si risolvono senza alcun trattamento specifico, ad es. nausea, vomito, vampate, prurito, lieve orticaria e mal di testa
- si verificano nel ~3% dei pazienti che ricevono un contrasto iodato non ionico e a bassa osmolalità
- trattamento: sono sufficienti misure di supporto
- moderate: sintomi che sono più evidenti e richiedono attenzione medica con trattamento specifico, es. orticaria marcata, vomito grave, broncospasmo, edema facciale, edema laringeo e attacchi vasovagali
- trattamento:
- urticaria: l’uso di antistaminici o epinefrina intramuscolare è consigliato in alcune situazioni
- broncospasmo: l’ossigeno dovrebbe essere offerto tramite maschera (6-10 litri/min), beta-2-agonisti (es.terbutalina, albuterolo) inalatore dosato (2-3 inalazioni profonde), ed epinefrina intramuscolare dovrebbe essere considerata se la pressione sanguigna è diminuita
- trattamento:
- gravi
- reazioni che di solito rappresentano una progressione dei sintomi moderati e sono in pericolo di vita, ad es.g. arresto respiratorio, arresto cardiaco, edema polmonare, convulsioni e shock ipovolemico
- stimate verificarsi nello 0,04% allo 0.0004% of the patients receiving a non-ionic and low-osmolality iodinated contrast
- the risk of death is rare, estimated 1:170,000
- current RANZCR guidelines 1 for severe reactions recommend:
- supine positioning
- airway protection if required and high flow oxygen
- IM epinephrine 1:1000 0.5 mL in thigh
- smaller doses if pediatric or <25 kg (see local guidelines)
- additional measures include albuterol nebulisers, corticosteroids, and nebulised epinephrine as guided by symptoms
Delayed contrast reaction
Those reactions happening between one hour to one week after the contrast administration. They are commonly non-severe skin manifestations such as a maculopapular rash. Angioedema, erythema, and urticaria are also reported less frequently. Iodide mumps has also been rarely reported 5.