Edema maculare cistoide pseudofachico (ECM), noto anche come sindrome di Irvine-Gass, provoca una perdita della vista indolore e si presenta in genere da 4 a 6 settimane dopo l’intervento di cataratta, anche se i fattori di rischio per questa complicazione possono spesso essere identificati molto prima. I pazienti a maggior rischio di ECM includono quelli con diabete mellito in assenza di retinopatia, quelli con diabete con retinopatia (rischio relativo 1,80 e 6,23, rispettivamente), pazienti con una storia di membrana epiretinica (RR 5.60) o uveite (RR 2,88), e quelli con occlusione della vena retinica (RR 4,47).1
Educare i pazienti che sono a maggior rischio di ECM prima della procedura è importante, in quanto contribuirà ad alleviare la loro costernazione se la complicazione si verifica. Alcune complicazioni intraoperatorie, come la rottura capsulare posteriore e il materiale della lente trattenuto, sono anche note per aumentare l’incidenza dell’ECM.2 Se il paziente dovesse sperimentare una delle suddette complicazioni, può essere indicata una dilatazione frequente nel periodo postoperatorio per aiutare a rilevare i segni dell’ECM.
Di seguito ci sono alcune perle da tenere a mente quando si gestiscono i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta.
BANDIERE ROSSE
I fattori eziologici proposti per l’ECM postoperatorio includono l’infiammazione, la trazione vitreomaculare e l’instabilità vascolare. L’eziologia primaria sembra essere mediatori infiammatori non regolati nell’acquoso e nel vitreo come risultato della manipolazione chirurgica. Questi mediatori (per esempio, leucotrieni e prostaglandine) disturbano le barriere sangue-acquoso e sangue-retina, portando a un aumento della permeabilità.3 La tempistica dell’insorgenza tipica dell’ECM può essere dovuta al tempo che questi mediatori infiammatori impiegano per raggiungere la parte posteriore dell’occhio dal segmento anteriore.
Il sospetto di ECM è suggerito dalla riduzione dell’AV o dalla metamorfopsia che non può essere spiegata da altre eziologie associate alla chirurgia della cataratta, compreso l’errore refrattivo residuo, l’edema corneale, la malposizione della lente o l’opacizzazione capsulare posteriore.
L’ECM visivamente significativo è relativamente poco comune e si verifica nello 0,1%-3,5% degli occhi dopo la chirurgia della cataratta.4-6 L’edema maculare non significativo dal punto di vista visivo è molto più comune. Si riscontra nel 3% – 41% degli occhi valutati con l’OCT e nel 20% – 55% degli occhi valutati con l’angiografia con fluoresceina.7
L’AV e i sintomi del paziente dovrebbero determinare la necessità dell’imaging OCT. La visione offuscata in assenza di altri risultati richiede un attento esame del fundus dilatato e l’OCT maculare (Figura 1). L’imaging di routine di tutti i pazienti può identificare alcuni con ECM asintomatica e portare a trattamenti inutili e angoscia del paziente.
Figura 1. L’OCT eseguito 30 giorni dopo l’intervento di cataratta mostra un lieve ECM.
Trattamento dell’ECM
Non esiste un consenso che definisca la necessità ottimale di prevenzione o trattamento dell’ECM. Il trattamento profilattico con un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) topico prima dell’intervento di cataratta è risultato ridurre l’incidenza dell’ECM post-operatorio; tuttavia, gli effetti visivi dell’ECM che si sono verificati erano insignificanti nel lungo termine (>3 mesi).8
Di recente, la sospensione intraoculare di desametasone 9% (Dexycu, Eyepoint Pharmaceuticals) ha ricevuto l’approvazione della FDA per l’iniezione dietro l’iride al momento dell’intervento di cataratta. Questa formulazione è risultata sicura ed efficace nel trattamento dell’infiammazione che si verifica dopo l’intervento di cataratta e può essere un’alternativa all’instillazione di gocce di steroidi postoperatoria.9
I farmaci antinfiammatori topici profilattici riducono l’incidenza dell’ECM. Un’analisi di 30 studi clinici randomizzati, tra cui la chirurgia della cataratta non complicata in pazienti non diabetici, ha dimostrato che i FANS topici postoperatori hanno ridotto significativamente le probabilità di sviluppare ECM rispetto ai corticosteroidi topici postoperatori.10 Tale analisi ha anche rilevato che una combinazione di corticosteroidi e FANS era superiore ai soli corticosteroidi topici.
Se un paziente sviluppa ECM nonostante il trattamento profilattico, la condizione può essere generalmente gestita con farmaci topici. Anche se l’edema è spesso autolimitante nel corso di diversi mesi, la terapia topica con FANS è efficace nel ridurre l’ECM rilevato dall’OCT e può accelerare il recupero visivo dopo l’intervento rispetto al placebo.11 La combinazione di un corticosteroide e di un FANS sembra anche essere superiore a entrambi i farmaci antinfiammatori da soli. In uno studio, il miglioramento medio dell’AV di Snellen in 3 mesi è stato di 1,6 linee nei pazienti che ricevevano un FANS, 1,1 linee nei pazienti che ricevevano uno steroide e 3,8 linee nei pazienti che ricevevano una combinazione.12
Nel nostro studio, prescriviamo il prednisolone acetato 1% e il ketorolac 0,5% da usare quattro volte al giorno fino alla risoluzione dell’ECM, seguito da una riduzione di 3 settimane. Ci assottigliamo entrambi su raccomandazione del gruppo di retina con cui lavoriamo (tre volte al giorno per 1 settimana, poi due volte al giorno per 1 settimana, seguita da una volta al giorno per 1 settimana). Non allarmatevi se la gravità dell’ECM peggiora subito dopo aver iniziato la terapia topica. Simile all’insorgenza ritardata dell’edema (che si suppone sia dovuta al tempo necessario ai mediatori infiammatori per raggiungere la retina dal segmento anteriore), ci vuole anche tempo per i farmaci per raggiungere la retina dalla superficie oculare (Figure 2 e 3).
Figura 2. OCT eseguito 5 giorni dopo l’inizio del trattamento con prednisolone acetato e ketorolac quattro volte al giorno mostra un peggioramento CME.
Figura 3. L’OCT eseguito 1 mese dopo l’inizio del trattamento dimostra la risoluzione dell’ECM.
L’ECM recalcitrante spesso richiede ulteriori interventi per il recupero visivo. Se i miglioramenti strutturali (risultati OCT) e funzionali (VA) non si verificano entro 1 mese di trattamento topico, è indicato il rinvio a uno specialista della retina. Le iniezioni di steroidi perioculari (sottotenone e retrobulbari) hanno dimostrato di ridurre l’edema e di migliorare l’AV nell’ECM refrattaria al trattamento topico.13 Le iniezioni di steroidi intraoculari e gli impianti intravitreali a rilascio prolungato hanno anche migliorato gli esiti nei pazienti con ECM cronica.14
Anti-VEGF iniezioni hanno anche dimostrato di essere utili per il trattamento dell’ECM cronica. Uno studio retrospettivo multicentrico ha rilevato che il 72% degli occhi con ECM refrattaria trattati con almeno un’iniezione intravitreale di bevacizumab (Avastin, Genentech) aveva un miglioramento dell’AV e una riduzione dello spessore maculare centrale medio a 12 mesi.15
In alcuni casi, è necessario ricorrere a metodi chirurgici per trattare l’ECM. Per esempio, può essere necessaria la rimozione chirurgica del materiale della lente trattenuto per risolvere l’ECM recalcitrante. Anche la vitrectomia pars plana ha portato a risultati visivi migliori per l’ECM che non ha risposto alla terapia medica.16
PUNTI DA PORTARE A CASA
Nella gestione combinata dei pazienti operati di cataratta, è utile essere in grado di riconoscere le complicazioni comuni come l’ECM e sapere come procedere quando vengono individuate.
Per riassumere, identificare i pazienti a rischio (quelli con diabete, membrana epiretinica, uveite o occlusione della vena retinica) preoperativamente. Essere consapevoli anche delle complicazioni intraoperatorie che possono aumentare il rischio di ECM (per esempio, rottura capsulare posteriore, frammenti di lente trattenuti). Escludere altre cause di offuscamento postoperatorio ed eseguire un attento esame dilatativo e OCT maculare per identificare l’ECM. Educare e rassicurare il paziente che l’ECM è una condizione trattabile. Trattare topicamente con FANS e steroidi, e rivolgersi a uno specialista della retina per ulteriori interventi se l’ECM è recalcitrante.
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Charles A. Roseman, OD
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