Wise Buy, una serie di MedPage Today, valuta le terapie – nuove e vecchie – per determinare se il trattamento non è solo una scelta saggia, ma anche un saggio acquisto.
Quando i pazienti con depressione grave non rispondono ai farmaci, sono spesso prescritti terapia elettroconvulsivante, o ECT, in cui una scossa elettrica viene utilizzata per simulare l’attività nella corteccia prefrontale – spesso facilitando i loro sintomi.
È efficace, ma ha effetti collaterali significativi. La ragione è che non c’è modo di limitare la corrente alla corteccia prefrontale. L’elettricità, erogata sulla pelle, inonda l’intero cervello, stimolando aree che innescano convulsioni e perdite di memoria. E l’ECT ha una storia lunga e oscura, da un’epoca in cui i voltaggi erano molto più alti di quelli usati oggi, il che lo rende ancora intollerabilmente spaventoso per molti pazienti.
È anche costoso, in parte perché richiede la supervisione di un medico. Gli psichiatri hanno cercato a lungo qualcosa di meglio.
Molti ora credono di averlo trovato. Il trattamento è la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, o rTMS, in cui la corteccia prefrontale è stimolata con un campo magnetico – piuttosto che una scossa elettrica. La forma del campo può essere controllata in modo che sia limitato a dove è necessario, eliminando gli effetti collaterali di ECT.
rTMS è anche molto meno costoso di ECT. Ma è abbastanza economico ed efficace da giustificare il suo uso come trattamento di routine per i pazienti depressi resistenti ai farmaci?
Mark S. George, MD, un imager del cervello, psichiatra e neurologo presso la Medical University of South Carolina, è stato il primo a utilizzare la rTMS per la depressione, nei primi anni 1990. Poi al National Institute of Mental Health, ha iniziato esplorando l’uso della TMS come strumento sperimentale per studiare i circuiti neuronali legati all’umore. Più tardi, ha studiato il suo uso come antidepressivo. Dal 1993, aveva scoperto che il trattamento quotidiano con TMS per diverse settimane potrebbe trattare la depressione che non aveva risposto ai farmaci.
Ha fatto il primo grande studio NIH sulla tecnica, mostrando “chiaramente, in modo convincente che ha effetti” nel trattamento della depressione, dice. Ha trovato un tasso di remissione del 15-20% nei gruppi attivi, rispetto a solo il 5% in quelli che hanno ricevuto il trattamento finto. Per George, questo era buono – ma non abbastanza buono. “La maggior parte delle persone erano ancora malate”, dice. “
Una delle scoperte successive fu che continuare il trattamento per un tempo più lungo produceva risultati migliori. Così come l’aggiunta di farmaci aggiuntivi. Nel 2008, in gran parte grazie al suo lavoro, la FDA ha approvato l’uso della rTMS per la depressione. Il protocollo ha specificato che dovrebbe essere dato cinque volte alla settimana, per 6 settimane, con i farmaci.
“Quando è usato per sei settimane e in modo aggiuntivo, è possibile ottenere remissioni al 30-40%, dice. Ora ci sono state circa 15 meta-analisi dei dati che supportano la sua efficacia, dice. “Se chiedete agli psichiatri che sono informati sulla depressione, vi diranno che è un grande strumento.”
La FDA ha approvato la rTMS nel 2008, sulla base di esperimenti fatti da George con una macchina di una società chiamata Neuronetics, con sede a Malvern, Pa. Da allora, altri tre dispositivi hanno ricevuto l’approvazione della FDA.
rTMS rafforza i circuiti nella corteccia prefrontale allo stesso modo in cui il sollevamento pesi stimola e rafforza i muscoli. Una singola serie di bicipiti fa poco per costruire la massa muscolare. Ma continuando così per un periodo di settimane, quei muscoli si gonfiano e diventano più forti. È più o meno lo stesso con la rTMS. Il campo magnetico produce correnti nei neuroni nella corteccia prefrontale, ma ogni giorno, ripetute applicazioni del campo sono necessarie per produrre un effetto. Molti pazienti sentono poco o nessun cambiamento fino a dopo alcune settimane di trattamento. Ma poi la loro depressione spesso inizia a sollevarsi, una conseguenza di una corteccia prefrontale più forte e più gonfia. Nuovi neuroni vengono creati e nuovi circuiti si accendono.
Il trattamento continua a migliorare. George ha appena completato una sperimentazione in cui alcuni pazienti potrebbero essere mantenuti come pazienti ambulatoriali senza farmaci.
Gli effetti collaterali sono minimi. Alcuni pazienti riportano un leggero mal di testa sulla pelle vicino alla bobina. Altri dicono di sentire qualcosa come un picchio che batte sulla fronte.
Determinare se la rTMS è un acquisto saggio richiede di destreggiarsi tra una serie di fattori. Il trattamento stesso costa circa 200-300 dollari per sessione giornaliera. Questo è 3,000-5,000 impulsi magnetici su un periodo di circa 20 minuti. Moltiplicare il costo per cinque sessioni a settimana (con i fine settimana fuori) per 4 a 6 settimane, e il cartellino del prezzo varia da circa $5,000-$10,000. I pazienti che hanno bisogno di farmaci o psicoterapia aggiuntiva dovranno affrontare costi aggiuntivi. I farmaci per 6 settimane potrebbero costare “un paio di centinaia di dollari”, dice George.
La psicoterapia costa circa il doppio, dice. I pazienti sono anestetizzati, quindi hanno bisogno di un anestesista. Molti di questi pazienti gravemente malati richiedono anche un ricovero. E i pazienti devono essere accompagnati a casa dopo il trattamento. Al contrario, i pazienti che ricevono la rTMS possono saltare in macchina e tornare a casa da soli.
I pazienti con rTMS hanno anche bisogno della supervisione di un medico. La rTMS ha bisogno della supervisione di un medico inizialmente, ma una volta che uno psichiatra ha determinato la dose, infermieri o tecnici possono fare i trattamenti di follow-up, dice George.
Linda L. Carpenter, MD, professore di psichiatria e comportamento umano alla Brown University, ha aperto una clinica con un dispositivo Neuronetics nel 2009 e ora ha due dispositivi in funzione a tempo pieno dalle 7:30 del mattino alle 6:30 di sera. “La metà delle persone che vengono alla mia clinica sono state ricoverate”, dice. “Molti hanno avuto l’elettroshock”. Alcuni resistono a malapena al loro lavoro e non possono andare in ospedale.
Un corso di rTMS costa loro 6.000-12.000 dollari nella sua clinica. Ma anche i risparmi sono significativi. “Possiamo eliminare le ospedalizzazioni”, dice. “Il tasso di risposta della nostra clinica è del 60%”. L’ospedalizzazione per l’ECT costa da 10.000 a 20.000 dollari, dice.
Kit Simpson, professore di salute pubblica presso la Medical University of South Carolina, ha analizzato i costi della rTMS in termini di QALYs, o anni di vita aggiustati per la qualità. Negli Stati Uniti, il punto di riferimento per se un trattamento è conveniente è se il costo di un QALY arriva a meno di $50.000. Per la TMS, produrre un QALY costa 36.000 dollari, secondo l’analisi di Simpson.
“Questo è un buon affare. Questo è un acquisto saggio”, dice. Questo è vero per le compagnie di assicurazione ed è vero per i pazienti stessi. Hanno una buona probabilità di non essere depressi.
“Una parte sostanziale dei consumatori che hanno un’assicurazione sanitaria hanno accesso a una politica che copre almeno una parte del trattamento rTMS”, dice Mark Demitrack, MD, uno psichiatra e il direttore medico di Neuronetics. “E Medicare lo copre nella maggior parte delle giurisdizioni.”
Demitrack stima che circa 30.000 persone sono state trattate con la TMS e che circa 4 milioni potrebbero beneficiarne. “Siamo ad una penetrazione clinica estremamente piccola”, dice. Al contrario, circa 100.000-150.000 persone sono trattate con l’ECT ogni anno, dice.
Demitrack non vuole dire quanto costa una delle sue macchine rTMS, ma, dice, “Il nostro intento è di prezzare la tecnologia in modo che i costi siano appropriati per il professionista. Il nostro cliente principale è lo psichiatra praticante.”
George è convinto che il costo del trattamento scenderà come risultato di ulteriori ricerche. “E se potessimo fare in modo che debbano venire solo la metà del tempo, o che possano venire per un giorno e stare bene? Ho lavorato da un punto di vista scientifico per renderlo più efficiente – meno tempo sulla sedia”, dice.
Altri stanno esaminando le molte altre condizioni che un giorno potrebbero essere trattate con rTMS o tecniche simili di stimolazione cerebrale.
Sarah H. Lisanby, MD, uno psichiatra e il direttore della Divisione di ricerca traslazionale presso il National Institute of Mental Health, sta esaminando una tecnica chiamata CTMS, o stimolazione magnetica transcranica controllabile, in cui la forma del campo magnetico può essere regolata, e DTMS, per TMS profonda, in cui il campo penetra più profondamente nel cervello. Sta anche sperimentando il suo uso per creare convulsioni (terapia convulsiva magnetica o MST), forse più sicuro di quello che viene fatto con ECT.
“Siamo nelle prime fasi, imparando come ottimizzare la dose del trattamento”, dice. “È stato approvato con una dose che ha funzionato in misura moderata”, dice.
Ha appena completato uno studio sull’uso della rTMS con il disturbo bipolare. (Sta anche studiando la stimolazione transcranica a corrente diretta, o TDCS, “che sembra molto promettente” come trattamento per la depressione, dice. Ed è ancora più semplice. “
Carpenter dice che la rTMS è ora in fase di studio con una varietà di disturbi, tra cui la riabilitazione da ictus e il morbo di Parkinson. È coinvolta in un processo che sincronizza gli impulsi con le onde alfa del paziente, forse per trascinare quelle onde e ripristinare più rapidamente la comunicazione sana tra i neuroni.
Tutto ciò suggerisce un’altra possibilità: La rTMS potrebbe essere usata un giorno per migliorare l’attività cerebrale in persone che non sono malate, ma che vogliono un cervello più scattante?
“Sta già accadendo”, dice Carpenter.