Bilharziasis (schistosomiasi)
La causa più comune di mielopatia acuta negli adulti nei tropici è la bilharziasis dovuta al coinvolgimento del midollo spinale da Schistosoma haematobium in Africa e Medio Oriente, o da S. mansoni nei Caraibi, Venezuela e Brasile. Questa malattia parassitaria è causata da trematodi del sangue del genere Schistosoma (Del Brutto et al., 2002; Román, 2011). Le forme larvali dei parassiti (cercarie) rilasciate da un ospite lumaca intermedia d’acqua dolce, perforano e penetrano la pelle umana o le superfici mucosali con invasione del flusso sanguigno, di solito mentre l’ospite umano nuota in uno stagno o un fiume. Nel corpo, le larve si sviluppano in schistosomule e schistosomi adulti, che vivono nei vasi sanguigni.
Epidemiologia. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la schistosomiasi è un importante problema sanitario nei tropici, con circa 700 milioni di persone nel mondo esposte all’acqua infestata a causa di attività agricole, domestiche e ricreative, con più di 207 milioni di persone infette in tutto il mondo (85% in Africa); la maggior parte vive in comunità povere senza accesso all’acqua potabile e a servizi sanitari adeguati. La prevalenza della schistosomiasi cerebrale e spinale è sconosciuta.
Microbiologia. Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma japonicum causano la malattia umana. I vermi Schistosoma femmina che vivono all’interno delle vene depongono un gran numero di uova nelle vene mesenteriche inferiori (S. mansoni) e superiori (S. japonicum), e nei plessi venosi della vescica urinaria (S. haematobium). Le uova del parassita causano una reazione di ipersensibilità ritardata dell’ospite che produce i segni e i sintomi della malattia.
Patogenesi. La penetrazione della pelle da parte delle cercarie produce febbre iniziale e prurito; 3-6 settimane dopo le femmine di Schistosoma iniziano a rilasciare le uova (fase postinfettiva precoce) con conseguente sindrome di Katayama con febbre, linfoadenopatia, eosinofilia, diarrea, splenomegalia ed eruzione cutanea. Nella fase tardiva si verifica un’infiammazione cronica dell’intestino tenue e crasso, del fegato o della vescica urinaria con formazione di granulomi e ipertensione portale.
Il coinvolgimento neurologico si verifica principalmente durante la fase iniziale postinfettiva e può colpire il cervello (meningoencefalite) o il midollo spinale (mielite e mieloradiculite). Le uova ectopiche di Schistosoma raggiungono il SNC attraverso il flusso venoso retrogrado nel plesso venoso di Batson formato da vene epidurali vertebrali senza valvola, che collegano le vene del midollo spinale con la vena cava inferiore, le vene iliache profonde e il sistema venoso portale. Gli ovuli embolici possono anche raggiungere il cervello localizzandosi nella corteccia, nella materia bianca sottocorticale, nei gangli della base e nella capsula interna. La neuropatologia mostra le tipiche uova di Schistosoma con una reazione istologica minima o nulla nelle leptomeningi, nel parenchima cerebrale e nel plesso coroideo. Raramente si sviluppano lesioni da granuloma nel cervello, ma possono verificarsi vasculiti focali o diffuse. Al contrario, la reazione granulomatosa intorno agli ovuli si trova nel conus medullaris e nel midollo spinale (da T12 a L1), causando infiammazione ed edema radicolare e della cauda equina. La vasculite dell’arteria spinale anteriore è stata suggerita come substrato delle forme vascolari.
Caratteristiche cliniche. L’encefalite schistosomica si presenta con convulsioni, reperti focali, ipertensione intracranica o encefalite. Possono verificarsi emorragie cerebrali ed emorragia subaracnoidea. La diagnosi differenziale dell’encefalopatia schistosomica dovrebbe includere la malaria cerebrale, la meningite batterica e l’encefalite virale.
Mielopatia schistosomica. S. mansoni e S. haematobium coinvolgono il midollo spinale più frequentemente del cervello; circa il 2,6% dei pazienti con infezione cronica da S. mansoni sviluppa una mielite. Il cono midollare è il sito più comune di coinvolgimento che produce un granuloma intramidollare caratterizzato clinicamente da paraplegia flaccida completa con areflessia, incontinenza urinaria e rettale, impotenza, disturbi sensoriali e dolore lombosacrale. Altre sindromi neurologiche includono mielite trasversa acuta, paraplegia spastica, radicolopatia lombosacrale dolorosa con mal di schiena e sindrome della cauda equina.
Neuroimaging. La mielografia può rivelare un blocco parziale o completo del midollo spinale con rigonfiamento intramidollare e ispessimento delle radici della cauda equina. La risonanza magnetica nella mielite schistosomiale dimostra un lieve ingrossamento del midollo spinale, gonfiore del cono midollare e aree di iperintensità T2 con aumento intramidollare dopo l’iniezione di gadolinio (Fig. 102.10).
Fig. 102.10. Schistosomiasi spinale. Coronale (A) e sagittale (B) risonanza magnetica pesata in T1 della colonna vertebrale con contrasto di gadolinio che mostra l’allargamento del conus medullaris, e l’aumento di contrasto a chiazze (freccia grande) punteggiato da un aumento nodulare focale (frecce piccole) alle radici della cauda equina e del midollo inferiore dai granulomi schistosomiali.
(Riprodotto da Ferrari et al, 2008.)
Diagnosi. La Schistosomiasi del midollo spinale può essere diagnosticata sulla base della presentazione clinica (paraplegia flaccida acuta, sindrome dolorosa mieloradicolare e sindrome della cauda equina) più i dati epidemiologici come la storia di viaggio o di esposizione a Schistosoma facendo il bagno o nuotando in acqua dolce nelle regioni endemiche. La conferma di laboratorio include la dimostrazione di anticorpi di Schistosoma nel siero e/o nel liquor per mezzo di un test ELISA. La diagnosi può essere suggerita da risultati tipici su MRI o CT scan, e dal recupero del paziente con il trattamento. La biopsia neurochirurgica con studio istopatologico delle lesioni spinali conferma la diagnosi. I pazienti con mielopatia schistosomica raramente hanno evidenza clinica di schistosomiasi sistemica. Il liquor mostra una lieve pleocitosi linfocitaria, un aumento delle proteine, la presenza di eosinofili, un aumento dell’indice IgG e bande oligoclonali. La biopsia della mucosa rettale e l’esame delle feci e delle urine possono rivelare uova di Schistosoma in circa il 25% dei pazienti.
Diagnosi differenziale. Tumori, infezioni batteriche e fungine e altre malattie parassitarie come la paragonimiasi, l’echinococcosi, la cisticercosi e la dracunculiasi extradurale sono altre infezioni elmintiche che possono presentarsi con lesioni di massa cerebrali o malattie del midollo spinale e l’eosinofilia periferica devono essere considerate nella diagnosi differenziale.
Trattamento. Una combinazione di farmaci schistosomicidi, steroidi e chirurgia è attualmente raccomandata (Lambertucci et al., 2007). Praziquantel risulta in una cura parassitologica in più del 70% dei pazienti con mielopatia schistosomica. Dosi tra 40 e 60 mg/kg/giorno sono usate per 14 giorni, in combinazione con prednisone o desametasone. Anche l’oxamniquina e il metriphonate sono schistomicidi. L’approccio chirurgico include la laminectomia decompressiva nei casi con grave compressione o blocco del CSF alla mielografia, l’exeresi della massa e la liberazione delle radici nei pazienti con mielite acuta che continuano a deteriorarsi nonostante il trattamento clinico.