Presentiamo il caso di una donna di 59 anni, senza storia di interesse, tranne che per un intervento chirurgico per colica biliare 7 anni prima in un altro ospedale, dove è stata sottoposta a colecistectomia laparoscopica convertita in chirurgia aperta. È stata vista per episodi ricorrenti di dolori colici negli ultimi mesi, occasionalmente legati al mangiare, che iniziavano nella schiena e si irradiavano all’epigastrio e all’ipocondrio destro, con una reazione vagale di accompagnamento. Sospettando inizialmente un’origine biliare piuttosto che gastroduodenale, sono stati eseguiti esami del sangue con profilo epatico, ecografia e gastroscopia, tutti normali. A causa della persistenza dei sintomi, è stata eseguita una colangiografia a risonanza magnetica biliare (MRC) per escludere anomalie anatomiche biliari e coledocolitiasi residua, con risultati normali. Lo studio è stato completato con l’ecografia endoscopica (EUS), osservando un moncone di dotto cistico di circa 15 mm di lunghezza con una struttura arciforme iperecogena con ombreggiamento acustico posteriore che misura 4-5 mm di diametro nella porzione prossimale, con segni infiammatori locali e ispessimento della parete cistica (1,5 mm). Alla luce di questi risultati e del sospetto di sindrome del dotto cistico residuo (CDRS), è stato deciso di comune accordo con il reparto di chirurgia generale di tentare la rimozione del calcolo mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). In questa procedura, una sonda a palloncino di Fogarty viene fatta passare attraverso l’endoscopio per iniettare a pressione un mezzo di contrasto nel resto del dotto cistico. Inizialmente non sono stati osservati calcoli nel moncone, ma dopo aver riempito l’intera struttura con mezzo di contrasto in seguito all’incannulamento del filo guida, è stata confermata la presenza di un difetto di riempimento irregolare a livello prossimale di almeno 5-7 mm di diametro; tuttavia, l’estrazione endoscopica non era possibile (Figg. 1 e 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term “post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
L’eziologia di questa sindrome è molto varia, e può essere secondaria a cause biliari (organiche e funzionali), come la coledocolitiasi residua, la stenosi o la perdita dei dotti biliari, il neuroma nel tessuto cicatriziale, la discinesia biliare e la disfunzione dello sfintere di Oddi, tra le altre. È anche essenziale valutare le malattie extra-biliari non sospettate prima dell’intervento.2 La CDRS è uno dei disturbi organici biliari meno comuni, con una prevalenza inferiore al 2,5% nei pazienti sottoposti a colecistectomia.
Il residuo del dotto cistico è definito come un dotto cistico residuo di lunghezza superiore a 1 cm, che in presenza di calcoli può produrre sintomi.3 La CDRS può presentarsi nell’immediato periodo postoperatorio o anche anni dopo l’intervento. La sua presentazione clinica può simulare una colica biliare prodotta dalla distensione del residuo cistico, a volte accompagnata da test di funzionalità epatica anormali e/o ostruzione biliare.
È importante notare che l’uso sempre più diffuso della chirurgia laparoscopica della colecisti ha portato ad un aumento delle lesioni iatrogene del dotto biliare. La maggior parte delle lesioni del dotto biliare sono dovute a una cattiva interpretazione dell’anatomia, nonché alla presenza di varianti anatomiche. La prevenzione della CDRS dovrebbe basarsi su una corretta dissezione e sull’identificazione anatomica della giunzione dei dotti cistici e biliari.
L’elemento diagnostico principale nella PCS è una buona anamnesi e un’anamnesi medica, indagando i sintomi precedenti e l’indicazione alla colecistectomia, nonché i dettagli relativi alla procedura. Le cause extrabiliari, tra cui la sindrome dell’intestino irritabile, il reflusso gastro-esofageo, l’ulcera peptica e la pancreatite cronica, devono prima essere escluse, poiché queste sono le cause più comuni della PCS. Le suddette anomalie organiche e funzionali delle vie biliari devono poi essere valutate. Devono essere eseguiti esami di laboratorio completi, compreso il profilo epatico, e quando i sintomi persistono, devono essere fatti esami complementari come l’ecografia e la tomografia computerizzata. Quando c’è un alto sospetto di eziologia secondaria ad anomalie biliari, la MRC è la tecnica non invasiva di scelta per la valutazione dell’albero biliare.4 Un’alternativa a questa è l’ecografia endoscopica, che è fondamentalmente più sensibile per l’individuazione della coledocolitiasi
mm, con la ERCP relegata ad una tecnica strettamente terapeutica.5
Una volta escluse le cause extra-biliari, con sintomi compatibili ed esami di imaging che mostrano un lungo residuo cistico contenente calcoli, la diagnosi di CDRS dovrebbe essere fatta.
L’approccio terapeutico comprende l’ERCP con sfinterotomia ed eventuale posizionamento di stent per favorire il drenaggio del dotto biliare principale, insieme al trattamento chirurgico definitivo mediante resezione del residuo del dotto biliare. Questo dovrebbe essere indicato nei pazienti con sintomi ricorrenti ed evidenza di calcoli residui nel resto.6,7 L’approccio laparoscopico sarebbe ideale, ma l’esistenza di cambiamenti fibrotici tra il resto e il dotto biliare principale può aumentare il rischio di lesioni iatrogene rispetto alla chirurgia aperta.8 La resezione del resto sembra risolvere i sintomi nella maggior parte dei casi. Un’altra alternativa al trattamento chirurgico ed endoscopico è la litotrissia extracorporea ad onde d’urto, che ha avuto successo in alcuni studi pubblicati.9
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.