Sodium nitroprusside
Sodium nitroprusside è un vasodilatatore diretto a breve durata d’azione, che richiede un’infusione endovenosa costante e che può ridurre la pressione in tutti i pazienti indipendentemente dalla gravità dell’ipertensione. L’efficacia del nitroprussiato di sodio è stata confrontata con il fenoldopam10,11 con il diazoxide e l’idralazina12 e con l’urapidil13,14 nelle crisi ipertensive, ed è risultata efficace in quasi il 100% dei casi.
Il farmaco è sensibile alla luce e deve essere schermato dalla luce per evitare la degradazione. Il nitroprussiato di sodio dilata sia la resistenza arteriolare che i vasi di capacità venosa, diminuendo così la resistenza periferica senza causare un aumento del ritorno venoso.2 Il farmaco non ha alcun effetto inotropo o cronotropo negativo diretto sul cuore. Riducendo il precarico e il postcarico, il nitroprussiato di sodio migliora la funzione ventricolare sinistra nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e bassa gittata cardiaca, e riduce la domanda di ossigeno del miocardio nei pazienti con cardiopatia ischemica.
I vantaggi del nitroprussiato di sodio nel controllo della crisi ipertensiva nei pazienti cardiaci sono stati ampiamente studiati. Recentemente, Khot et al.15 hanno riportato la loro esperienza con il nitroprussiato in 25 pazienti normotesi con grave stenosi aortica e disfunzione ventricolare sinistra. La nitroprussiana ha aumentato l’indice cardiaco che è stato associato a un aumento significativo del volume dell’ictus e a un calo significativo della resistenza vascolare sistemica e della pressione di incuneamento capillare polmonare. La nitroprussiana era anche ben tollerata e migliorava la funzione renale.
Alcuni studi hanno valutato l’efficacia e la sicurezza della nitroprussiana nella cardiopatia ischemica. Kaplan e Jones16 hanno confrontato gli effetti del nitroprussiato di sodio e della nitroglicerina per via endovenosa in 20 pazienti durante un intervento coronarico elettivo. Entrambi i regimi erano efficaci nel ridurre la pressione intraoperatoria. Tuttavia, la nitroglicerina ha migliorato la depressione elettrocardiografica del segmento ST in 8 dei 10 pazienti, mentre il nitroprussiato di sodio ha reso la depressione del segmento ST più pronunciata in 3 dei 10 pazienti. La diminuzione della pressione di perfusione coronarica e la sindrome da furto intracoronarico possono essere coinvolte nel peggioramento dell’ischemia osservato nei pazienti che ricevono nitroprussiato di sodio. Flaherty et al.17 hanno scoperto che il nitroprussiato di sodio ha aumentato lo shunt intrapolmonare mentre la nitroglicerina lo ha diminuito, rendendo così la nitroglicerina più utile per la gestione dei pazienti con un grande shunt intrapolmonare o ipertensione polmonare.
Fremes et al.18 hanno scoperto che la nitroglicerina ha causato una maggiore riduzione della domanda e del consumo miocardico di ossigeno rispetto al nitroprussiato di sodio nei pazienti ipertesi dopo un intervento elettivo di bypass coronarico. Pertanto, se si sospetta un’ischemia miocardica perioperatoria nell’ambito dell’ipertensione post-operatoria, la nitroglicerina può essere un agente antipertensivo migliore.
Nonostante il fatto che la nitroprussiato di sodio possa aumentare la pressione intracranica,2 la caduta della pressione sistemica sembra bloccare l’aumento del flusso sanguigno cerebrale. Pertanto è ancora raccomandato per la gestione di alcuni pazienti con encefalopatia e incidenti cerebrovascolari.19 Nonostante la sua efficacia come agente antipertensivo, il nitroprussiato di sodio non è stato ampiamente utilizzato in gravidanza a causa degli esiti negativi negli esperimenti sugli animali.2
L’interazione del nitroprussiato di sodio con i gruppi sulfidrilici negli eritrociti e nei tessuti genera ioni cianuro che vengono convertiti in tiocianato dal rodano nel fegato e poi escreti dal rene. Tuttavia, con la somministrazione prolungata di nitroprussiato di sodio, o in pazienti con insufficienza epatica o renale, il cianuro libero può accumularsi e interferire con il metabolismo aerobico, con conseguente acidosi metabolica. Il cianuro interferisce anche con l’azione vasodilatatrice del nitroprussiato di sodio e può infine portare a tachifilassi. Pertanto, i livelli di tiocianato devono essere monitorati periodicamente e mantenuti al di sotto di 10 mg/100 mL nei pazienti con insufficienza epatica, insufficienza renale e in quelli che ricevono alti dosaggi di nitroprussiato di sodio (3 µg/kg/min) o un’infusione prolungata (>24-48 ore). Va notato che lo sviluppo dell’accumulo di tiocianato non può essere previsto e anche una dose considerata sicura può essere tossica.2 La tossicità da tiocianato include affaticamento, nausea, mal di testa, disorientamento, comportamento psicotico, eruzioni cutanee, anoressia, convulsioni, arresto cardiopolmonare inspiegabile, coma, encefalopatia diffusa e persino morte.2 Quando viene diagnosticata la tossicità da cianuro, può essere trattata con la somministrazione di nitrato di amile, nitrato di sodio e composti sulfidrilici come il tiosolfato di sodio. Il tiosolfato può essere usato per prevenire la tossicità da tiocianato. È stato inoltre dimostrato che l’idrossocobalamina è sicura ed efficace nella prevenzione e nel trattamento della tossicità da cianuro associata all’uso del nitroprussiato.3 In caso di mancata risposta a tale terapia, l’ossigenoterapia iperbarica, l’emodialisi o l’emoperfusione con carbone possono rivelarsi utili; tuttavia, l’esperienza con queste modalità di terapia è limitata.2 Considerando il potenziale di grave tossicità con il nitroprussiato, questo farmaco dovrebbe essere usato solo quando non sono disponibili altri agenti antipertensivi per via endovenosa e solo in circostanze cliniche specifiche e in pazienti con funzione renale ed epatica normale. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e la velocità di infusione non deve superare i 2 µg/kg al minuto.