Storia del paziente
Il paziente è un rappresentante farmaceutico maschio di 29 anni ed ex giocatore di football americano. Ha presentato un forte dolore lancinante nella parte superiore della colonna lombare per 3 anni. Sebbene non ricordi alcuna lesione alla colonna vertebrale, è incorso in molteplici stiramenti e contusioni lombari mentre giocava a football. Il suo dolore quotidiano è grave, costante e aumenta con qualsiasi attività, specialmente durante l’estensione e la corsa. Il dolore è alleviato dai farmaci, dal cambiamento di posizione, compreso il piegarsi in avanti. Non ha dolore che si irradia, parestesie, o altre bandiere rosse.
Un precedente work-up includeva risonanza magnetica lombare e scansione ossea con SPECT. Entrambe erano normali tranne T11-T12 e T12-L1 dove sono stati notati i nodi di Schmorl e lievi cambiamenti del disco. I filmati delle gambe erano normali.
Esame
Il paziente si è presentato come un individuo piacevole, sano e senza problemi. I suoi esami cardiopolmonari e neurologici erano normali.
L’esame lombare comprendeva una gamma completa di movimenti. Tuttavia, il paziente ha provato dolore in estensione con guardia a fine corsa e tenerezza alla palpazione a L2-L3 nella linea mediana. Il sollevamento della gamba dritta era negativo.
La sua storia medica passata include la menisectomia artroscopica del ginocchio due volte senza alcun problema attuale. L’anamnesi familiare include una sorella che ha sperimentato fratture da stress mentre era al college.
Trattamento precedente
Il paziente ha provato, senza successo, molteplici trattamenti di terapia fisica, esercizio convenzionale, e chiropratica con una ‘macchina di decompressione’. Prendeva ossicodone/APAP (10/325) e ibuprofene 600 mg 2-3 volte al giorno.
Immagini
La TAC non potenziata della colonna lombare ha mostrato una spondilolisi L2-L3 bilaterale senza spondilolistesi. C’era anche un piccolo disco posteriore rigonfio a L2-L3 con dischi rigonfiati molto minimi visti a livelli più caudali. (Figure 1A, 1B)
Figura 1A. Immagine per gentile concessione di Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 1B. Immagine per gentile concessione di Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
Diagnosi
Spondilolisi L2 bilaterale.
Suggerire il trattamento
Indica come tratteresti questo paziente completando il seguente breve sondaggio. La tua risposta sarà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio qui sotto.
Trattamento selezionato
Un’iniezione pars guidata dalla CT nel difetto pars L2-L3 è stata eseguita con 20 mg di Kenalog, 0,5 mg di bupivacaina, e 0,5 mg di lidocaina 1%. (Figura 2) L’iniezione ha fornito un sollievo immediato e completo dal dolore per un periodo di 2 settimane. È stato ottenuto un consulto chirurgico, ma il paziente ha rifiutato l’intervento operativo. Un mese dopo, è stato sottoposto a denervazione a radiofrequenza dei nervi mediali L2 e L3 a 80 gradi per 90 secondi. Ad un mese di follow-up, ha riferito il 75% di sollievo dal dolore e non ha più richiesto analgesici. Il sollievo dal dolore è continuato per 3 mesi, dopo di che il dolore è tornato gradualmente ai livelli precedenti l’iniezione.
Figura 2. TC-guidato L2-L3 pars iniezione. Immagine per gentile concessione di Michael P. Schaefer, MD, e SpineUniverse.com.
Outcome
Il paziente prevede di ripetere l’ablazione con radiofrequenza e sta contemplando un intervento chirurgico. La procedura chirurgica che gli viene offerta è una riparazione della frattura della pars L2-L3 con innesto osseo, ganci di lamina e fusione posteriore strumentata, seguita in 6 mesi dalla rimozione dell’hardware, se necessario.
Discussione del caso
New Jersey Regenerative Institute
Mentre la spondilolisi della colonna lombare è una condizione relativamente comune sia nel pubblico generale che negli atleti, di solito coinvolge L4-L5 o L5-S1. Questo è ciò che rende questo caso un po’ insolito e interessante.
In genere c’è meno stress biomeccanico sulla pars interarticularis nei segmenti lombari superiori. Il trattamento della spondilolisi lombare dipende spesso dall’età del paziente e dalla probabilità di una potenziale guarigione ossea, anche se i pazienti che non ottengono la guarigione ossea se la cavano abbastanza bene dal punto di vista clinico e funzionale.
Il potenziale di guarigione è grande nell’adolescente e nell’atleta molto giovane che ha una spondilolisi notata solo su immagini di scansione ossea. Il trattamento è costituito da analgesici secondo necessità, modifica dell’attività (ad esempio, evitando l’estensione e il carico ripetitivo della colonna vertebrale), rafforzamento del nucleo e dei glutei, e stretching lombare e degli arti inferiori per un periodo fino a 8-12 settimane. Il ritorno allo sport e ad altre attività si basa sui sintomi clinici e sui risultati dell’esame fisico. Una volta che il paziente/atleta non ha dolore nelle attività della vita quotidiana, una gamma di movimento completa e senza dolore, e ha completato un corso di terapia fisica – allora è permesso un ritorno graduale alle attività sportive.
Il bracing rigido è stato raccomandato da alcuni autori; tuttavia, nella grande maggioranza dei pazienti, la letteratura non supporta la necessità di questi tutori. L’uso di iniezioni locali per il controllo del dolore è stato descritto, ma non è stato completamente convalidato.
Abbiamo presentato un caso simile di spondilolisi lombare superiore bilaterale in una giovane ginnasta. Il suo esame includeva un work-up metabolico completo per un’anomalia endocrina e un’anomalia metabolica ossea sottostante. Data l’anamnesi di dolore improvviso sperimentato dal paziente in questo caso, sono pienamente d’accordo con l’ottenimento di immagini CT, come abbiamo anche visto pazienti con quello che sembrava essere una spondilolisi che si è rivelata essere una frattura peduncolare e laminare.
In generale, sono d’accordo con la gestione del caso presentato. In questo paziente relativamente “anziano”, il trattamento consiste nel controllo del dolore analgesico ed eventualmente nelle iniezioni. Il ruolo della denervazione a radiofrequenza (RF) è stato nuovamente descritto, ma non è stato scientificamente convalidato per il dolore da spondilolisi. Pertanto, il suo uso sarebbe basato sull’uso della RF per il dolore cronico mediato dalle faccette, che richiede meticolosi blocchi di screening pre-procedurali. L’intervento chirurgico (di solito la fusione) è indicato nei casi di grave dolore refrattario e in generale nei pazienti con spondilolistesi di grado superiore al 2 e risultati neurologici (ad esempio, radicolopatia). Questo è generalmente poco comune.
Il mio commento finale sarebbe riguardo ai “trattamenti multipli di terapia fisica” menzionati. Questo deve essere esplorato molto più attentamente, poiché spesso la terapia fornita non è altro che modalità passive di stimolazione elettrica, ultrasuoni, ecc. Questa forma di trattamento è improbabile che fornisca benefici e non dovrebbe essere prescritta. Piuttosto, il ripristino del pieno movimento segmentale della colonna vertebrale, una corretta flessibilità degli arti inferiori e un rafforzamento aggressivo del core e dei glutei hanno maggiori probabilità di fornire benefici sia a breve che a lungo termine, anche se il paziente deve essere incoraggiato a essere fedele a un programma di esercizi a casa.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.