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Come abbiamo già discusso, l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF) non è una malattia ma piuttosto una cascata di eventi e di sforzi compensativi mal concepiti fatti dal corpo, e tutti i terapisti dovrebbero capire questa cascata per progettare in modo sicuro ed efficace gli esercizi per il paziente con insufficienza cardiaca (HF).

Il ruolo della terapia e dell’assistenza infermieristica nella gestione dell’CHF sta cambiando rapidamente. Spesso, il paziente che entra dalla porta della clinica non sta cercando una terapia per la gestione dell’insufficienza cardiaca; piuttosto, l’insufficienza cardiaca è solo una di una serie sempre crescente di condizioni o co-morbidità. Viene fornito con il pacchetto.

Le raccomandazioni di esercizio per il paziente CHF si sono evolute oltre il riconoscimento negli ultimi 30 anni. Nel 2010, e di nuovo nel 2014 e nel 2016, il peso massimo del settore Cochrane Collaboration ha pesato sulla questione (Taylor et al. 2014). Nel loro documento Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure, il team Cochrane ha aggiunto munizioni all’argomento che l’esercizio è sicuro e riduce le riammissioni ospedaliere.

Inoltre, il crescente corpo di prove ha dimostrato che la sicurezza della prescrizione di esercizi non è limitata ai pazienti con un solo tipo di insufficienza cardiaca. Studi recenti hanno dimostrato che – se l’esercizio cardiaco è somministrato e supervisionato correttamente – un ampio spettro di pazienti con HF può partecipare in modo sicuro, compresi i pazienti con disfunzione sia sistolica che diastolica, fibrillazione atriale, pacemaker, dispositivi di cardioversione impiantabili e trapianto post-cardiaco.

Tenete presente che i pazienti instabili o scompensati non dovrebbero partecipare all’esercizio finché non sono stabili; infatti, alcuni programmi non permettono ai pazienti di esercitare finché non sono stabili da 3 mesi o più.

Non importa la diagnosi ufficiale, nessun paziente con fibrillazione atriale è considerato appropriato per l’allenamento all’esercizio finché non viene valutato e valutato per lo stato fisico attuale, il regime medico e la tolleranza all’esercizio.

In genere, i pazienti devono essere sottoposti a una valutazione fisica con particolare attenzione ai segni o ai sintomi relativi all’insufficienza cardiaca, come la presenza di nuovi suoni cardiaci, crepitii polmonari, aumento di peso o edema.

Il programma può anche tenere traccia del peptide cerebrale naturale (BNP), della funzione renale e dei farmaci. Inoltre, prima che il primo esercizio sia prescritto o eseguito, i pazienti devono vedere un fisioterapista per una valutazione della funzione fisica e della resistenza.

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L’insufficienza cardiaca cronica e le bandiere rosse dell’esercizio fisico

I pazienti con CHF si classificano peggio dei pazienti con altre forme di malattie cardiache in termini di morbilità e mortalità complessiva. Non è strano, quindi, che le linee guida sull’esercizio fisico pongano l’insufficienza cardiaca cronica al massimo livello di rischio. Tuttavia, recenti revisioni sistematiche hanno dimostrato che il tasso complessivo di eventi avversi è piuttosto basso.

Diviene importante, quindi, per gli operatori sanitari essere in grado di differenziare i segni e i sintomi che richiedono una gestione dell’emergenza, dai segni e dai sintomi comuni dello sforzo.

I segni e i sintomi più comuni che emergono durante le sessioni di esercizio includono ipotensione (tipicamente dopo l’esercizio), aritmie (sia atriali che ventricolari) e un generale peggioramento dei sintomi dell’CHF (dispnea, gonfiore, ecc). Molti pazienti con CHF già sperimentano livelli vacillanti di sintomi da un giorno all’altro; quando questo è il caso, è più difficile determinare se qualsiasi declino dello stato è dovuto al programma di esercizio o alla malattia stessa.

Detto questo, ci sono più bandiere rosse che non dovrebbero mai essere ignorate e indicano l’inizio di uno stadio instabile di insufficienza cardiaca (vedi elenco qui sotto). Una comparsa improvvisa di mancanza di respiro non legata all’esercizio (o allo stesso modo un cambiamento nello stato di dispnea a riposo) è certamente una chiamata per l’attenzione medica.

I pazienti che tossiscono con espettorato rosa/lucido o provano dolore al petto, vertigini o qualsiasi indicazione di bassa perfusione (come un cambiamento nel colore della pelle o un calo del livello di coscienza) dovrebbero cessare ogni esercizio e cercare una gestione di emergenza. Gli individui che mostrano un drammatico deterioramento della circolazione e dell’ossigenazione – come mostrato da una saturazione arteriosa di ossigeno <90% o una pressione sanguigna sistolica <80-90mmHg – sono probabilmente in uno stato instabile, soprattutto se sono abbinati a sintomi soggettivi.

I sintomi instabili possono includere:

• Dispnea: a riposo/ortopnea (cambiamento rispetto al basale), insorgenza improvvisa di mancanza di respiro (SOB), peggioramento del SOB, dispnea da sforzo, rantoli
• Saturazione dell’ossigeno arterioso (SaO2) inferiore al 90%
• Tossire espettorato rosa/lucido
• Capogiri o sincope
• Dolore al petto
• Pressione sanguigna sistolica (BP) inferiore a 80-90mmHg e sintomatica
• Evidenza di ipoperfusione (cianosi, diminuzione del livello di coscienza, ecc.)

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Classificazione dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica per l’esercizio

I pazienti con insufficienza cardiaca sono diversi da quasi tutti gli altri pazienti che partecipano a un programma di esercizio. Richiedono una valutazione approfondita da parte di un professionista che comprenda il loro disturbo specifico e possa stratificare correttamente il loro rischio di danni. In altre parole, diventa importante classificare i pazienti in gruppi di quelli che possono fare esercizio e quelli per i quali l’esercizio sarebbe controindicato.

Perché il paziente con CHF è un rischio speciale? Pensate a tutti i fattori intrecciati che alterano le risposte del paziente con insufficienza cardiaca all’esercizio.

In primo luogo, il loro corpo reagisce in modo diverso allo sforzo; non sperimentano le normali risposte fisiologiche e compensatorie che si vedono comunemente durante una sessione di esercizio.

In secondo luogo, molto probabilmente assumono più farmaci, tra cui beta-bloccanti, ACE-inibitori e diuretici, che alterano drasticamente il modo in cui il loro cuore risponde agli stimoli dell’esercizio fisico.

In terzo luogo, possono essere sotto l’influenza di un pacemaker, defibrillatore impiantabile o altro dispositivo, che altera la loro capacità di rispondere all’esercizio fisico.

In quarto luogo, la HF non è probabilmente l’unico gioco in città. I pazienti che hanno sviluppato l’insufficienza cardiaca hanno in genere una storia di ipertensione, malattia coronarica e/o diabete. Ognuna di queste comorbidità porta le proprie esigenze speciali al tavolo dell’esercizio.

E infine, quando si lavora con il paziente con CHF, il risultato finale della scelta sbagliata è piuttosto dannatamente catastrofico. Molti pazienti con insufficienza cardiaca sono a rischio di aritmie improvvise, morte cardiaca improvvisa e infarto miocardico a riposo. Questi rischi sono tutti (teoricamente) elevati durante l’esercizio, anche se la ricerca recente mostra poche prove di un aumento delle incidenze mediche maggiori.

Quindi che tipo di esercizio dovrebbe fare il paziente con CHF? Continua ad esserci un gold-standard: l’allenamento di resistenza a moderata intensità. Questo tipo di allenamento continua ad eccellere nel migliorare la prognosi dei pazienti cardiopatici, compresa una riduzione della mortalità e un tasso ridotto di riospedalizzazione. Recentemente, i medici hanno riposto le loro speranze in un trial che sembrava dimostrare che l’allenamento a intervalli ad alta intensità avrebbe eclissato l’allenamento a ritmo costante. Tuttavia, questa speranza sembra essere stata schiacciata dallo studio SMARTEX che ha dimostrato che questi risultati non possono essere riprodotti. L’allenamento di resistenza non dovrebbe mai essere un “focus singolare” per il paziente con insufficienza cardiaca; è inefficiente nel migliorare la capacità di esercizio; tuttavia, se combinato con un regime di resistenza, può produrre risultati sia nella funzione vascolare che nella capacità di esercizio.

Conclusione

Storicamente, ai pazienti con CHF veniva consigliato di ridurre l’attività o semplicemente di “riposare” quando i sintomi peggioravano, ma queste raccomandazioni sono state respinte e sostituite da protocolli di esercizio per la maggior parte dei pazienti. La ricerca recente continua a sostenere la posizione pro-esercizio. Raramente, se mai, i medici di oggi dovrebbero consigliare ai pazienti con CHF stabile di prendersela comoda. Ancora una volta, l’esercizio fisico ha la meglio!

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