Come affermato dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione (DSM-5), la specificazione sintomatologica “con caratteristiche miste” può essere applicata agli episodi maniacali del disturbo bipolare I, agli episodi ipomaniacali del disturbo bipolare I o del disturbo bipolare II e agli episodi depressivi del disturbo bipolare o del disturbo depressivo maggiore, in presenza di almeno tre caratteristiche concorrenti della polarità opposta. Di conseguenza, la presenza di “caratteristiche miste” sono ora riconosciute in pazienti con disturbo bipolare II e depressione maggiore; come notato in precedenza, tuttavia, anche se è consuetudine trattenere una diagnosi di un disturbo bipolare fino a quando un episodio maniacale o ipomaniaco appare, la presenza di tali caratteristiche in un paziente depresso anche senza storia di mania discreta o ipomania è fortemente suggestiva del disturbo.
Due caratteristiche della mania o dell’ipomania e della depressione possono superficialmente sovrapporsi e persino assomigliarsi, vale a dire “un aumento dell’attività diretta all’obiettivo” (accelerazione psicomotoria) rispetto all’agitazione psicomotoria e “fuga di idee” e “pensieri che corrono” rispetto alla ruminazione depressiva. Prestare attenzione alle esperienze del paziente è molto importante. Nell’agitazione psicomotoria comunemente vista nella depressione, l'”energia nervosa” è sempre oscurata da un forte senso di esaurimento e si manifesta come movimenti senza scopo (ad esempio, camminare, agitare le mani); nell’accelerazione psicomotoria, invece, l’eccesso di movimento deriva da un’abbondanza di energia ed è spesso incanalato e finalizzato. Allo stesso modo, nella ruminazione depressiva, il paziente sperimenta i pensieri ripetitivi come pesanti, plumbei e pesanti; nell’accelerazione psichica, invece, (come si vede nella mania o nell’ipomania) i pensieri si muovono in una rapida progressione, con molti temi, piuttosto che uno solo, che vengono toccati. Anche quando tali esperienze sono spiegate sulla base della depressione, esiste comunque la possibilità che l’episodio depressivo possa essere complicato da altri sintomi maniacali o ipomaniaci, nel qual caso è spesso prudente occuparsi della storia personale e familiare del paziente (ad esempio, storia familiare di disturbo bipolare, età precoce di insorgenza) per determinare se il paziente abbia o meno un disturbo bipolare.