Stivali per fratture da stress e quali esercizi aiutano di più?

Hai notato quante persone ricevono uno stivale per trattare le fratture da stress? Se hai dovuto indossarne uno, saprai che sono piuttosto scomodi (per non parlare dei costi!!!). Forse non hai avuto l’esperienza divertente di uno stivale, ma sei stato messo su uno scooter per le ginocchia o sulle stampelle – ancora non molto divertente! Quindi, questo approccio alla frattura da stress è sempre necessario? Questa routine è supportata dalla ricerca? Ho bloggato sulle fratture da stress in precedenza (parti 1 & 2), ma alcuni pazienti recenti e un bel post sui social media del ricercatore Dr Rich Willy mi hanno incoraggiato ad espandermi un po’!

Immobilizzazione e fratture da stress:

In molti aspetti della vita ci sono un continuum di opzioni per raggiungere una soluzione. Alcune potrebbero essere le migliori, altre le peggiori, e altre ancora sono una via di mezzo. Questo è certamente il caso delle cure mediche, e penso che lo vediamo con la prescrizione di stivali e fratture da stress; le persone migliorano se li usano, ma uscire dallo stivale e tornare a tutte le attività non è semplice e può non essere il processo più efficiente. Alle persone viene spesso dato uno stivale per sei settimane standard (hanno davvero bisogno di così tanto tempo?!) e vengono date poche indicazioni/parametri su cosa fare quando escono dallo stivale. Così, vedo persone che si tolgono lo stivale presto perché è scomodo e non credono di averne bisogno (e nel processo perdono la fiducia nel loro fornitore). Vedo anche molti atleti che sono rimasti fedeli alla lettera della legge (preoccupati che non seguire i consigli possa mettere a rischio la loro stagione) ma poi escono dallo stivale come un pipistrello dall’inferno! Hanno mantenuto la loro resistenza con il nuoto o il ciclismo, quindi una corsa facile a due o tre miglia è molto ragionevole. Con i tessuti che sono stati scaricati per così tanto tempo, hanno sviluppato debolezza e hanno perso tolleranza, il che significa che sono meno capaci di gestire il carico e finiscono per infiammarsi (o il problema originale o qualcos’altro!). A volte, questo è abbastanza significativo che il medico li rimette nello stivale (non necessariamente con una logica o una guida migliore) e finiscono in un ciclo orribilmente vizioso. Un ottimo esempio dalla ricerca sul perché ci potrebbe essere una recidiva quando si esce dallo stivale è che una differenza di 1 cm nella circonferenza del polpaccio porta ad un aumento del 400% delle fratture da stress tibiale!1 Naturalmente, questo non succede sempre! Alcune persone se la cavano piuttosto bene uscendo dallo stivale con un ritorno graduale all’attività, ma avrebbero potuto fare meglio? Come se la caverà la maggioranza e questo è l’approccio più ottimale? Avrebbero potuto migliorare più rapidamente e/o in un modo che riduce le probabilità di future fratture da stress?

Fratture da stress a basso rischio

Per quanto sia comune la prescrizione di uno stivale e di una riduzione del peso per le fratture da stress, si potrebbe pensare che ci sia una chiara evidenza che le fratture da stress dovrebbero essere immobilizzate! Si potrebbe pensare che lo stesso sia vero per il tempo comune di sei settimane di confinamento nello stivale. Purtroppo, questo non è il caso della maggior parte delle fratture da stress. Queste cosiddette fratture da stress “a basso rischio” si verificano in aree con un buon flusso sanguigno e subiscono uno stress da basso a moderato – in genere guariscono bene senza complicazioni2. Per queste fratture da stress dovremmo modificare l’attività per ridurre il dolore e permettere un carico controllato per incoraggiare la crescita dell’osso. Nella maggior parte di questi pazienti, il dolore è basso con la normale attività – stivali, stampelle o scooter non sono necessari. Se c’è un dolore notevole con la normale attività quotidiana, può essere usata una qualche forma di dispositivo per ridurre il movimento e il carico, ma dovrebbe essere valutato su base settimanale e fermato non appena quelle attività sono confortevoli. Alcuni fornitori potrebbero chiedersi se i pazienti fanno un buon lavoro per decidere se il dolore è troppo, e sì, dovremmo considerare caso per caso, ma se viene data una buona educazione la maggior parte degli adulti e un buon numero di adolescenti possono fare bene con questa progressione. Forse questo è un assaggio di un motore per la cura attuale – sotto l’assistenza basata sull’assicurazione, con orari affollati e tempo limitato con il paziente, è difficile fornire l’educazione necessaria per ottimizzare la cura?

Per aiutare a mettere le informazioni di cui sopra in situazioni reali, consideriamo il trattamento di due pazienti con frattura tibiale da stress a basso rischio che hanno presentazioni leggermente diverse:

• Joey ha dolore con la corsa e gli viene diagnosticata una frattura tibiale posteriore a basso rischio. Cammina senza dolore, quindi non c’è alcun beneficio nell’uso di uno stivale. Invece gli viene detto di continuare a camminare, puntando a 30 minuti senza dolore. Gli viene anche detto di iniziare a fare esercizi di sollevamento pesi e poi viene fatto progredire attraverso esercizi di carico appropriati per stimolare la crescita dell’osso (ne parleremo più avanti!)
• Jack ha dolore quando corre, cammina e ha una zoppia visibile e gli viene diagnosticata la stessa frattura da stress tibiale posteriore a basso rischio. Gli viene dato uno scarpone da passeggio o delle stampelle e gli viene detto di provare a camminare senza di esso dopo una settimana. Se non ha dolore (o se il dolore è di grado molto basso), deve smettere di indossarlo e iniziare ad aumentare il tempo di cammino fino a 30 minuti. Se era notevolmente doloroso (o diventa di nuovo doloroso) deve indossarlo per un’altra settimana e valutare di nuovo. Viene anche avviato su esercizi di sollevamento pesi che sono a basso dolore.

Fratture da stress ad alto rischio:

Ovviamente, c’è di più per il loro trattamento, e verremo sulla prescrizione di esercizi tra un po’ perché questo è molto importante. Discutiamo quando l’immobilizzazione è appropriata e per quanto tempo. Innanzitutto, cosa rende una frattura da stress “a basso rischio” o “ad alto rischio”? Alto rischio, in questo caso, si riferisce al rischio che la lesione non guarisca, o che richieda un intervento chirurgico per guarire. Le fratture da stress ad alto rischio si verificano in aree che subiscono uno stress elevato e hanno anche una scarsa fornitura di sangue; queste due caratteristiche sono ciò che rende la guarigione più difficile, e a causa di questo c’è più di un caso per ridurre il movimento e il carico.

In effetti, queste fratture sono così impegnative che negli atleti c’è persino il suggerimento che alcuni dovrebbero passare direttamente alla chirurgia in quanto consentirà un ritorno anticipato allo sport e meno rischi di complicazioni! Per esempio, nel caso di una frattura da stress navicolare nel piede, è pratica comune e consigliabile immobilizzare per 6 o più settimane. Anche allora, per gli atleti, forse dovrebbero essere fissati chirurgicamente in primo luogo con il ritorno medio allo sport di 16,4 settimane dopo l’intervento rispetto a 21,7 senza3.

Si tratta di Cookie-Cutter Treatment?

Quindi, con le distinzioni di cui sopra, perché sembra che così tante persone siano trattate con gli stivali in modo così “cookie-cutter”? Nei pazienti che incontro, guardo le loro cartelle (note di altri fornitori, la loro risonanza magnetica, ecc) e non vedo specificità nella diagnosi. Per esempio, le fratture da stress tibiali anteriori ad alto rischio e quelle posteriori a basso rischio dovrebbero essere trattate in modo diverso, ma in tante cartelle vedo solo le parole “frattura da stress tibiale” e il trattamento iniziale dato è la scarpa da passeggio e il follow-up dopo 6 settimane…. Come abbiamo visto questo potrebbe essere il trattamento giusto per la frattura da stress tibiale ad alto rischio, ma per quella a basso rischio?!!! Anche nel caso delle fratture tibiali da stress esiste un sistema di classificazione della risonanza magnetica (vedi il video qui sotto) e ci sono studi che ci danno un’idea di quanto tempo ogni grado richiederà per tornare allo sport. Eppure, purtroppo, raramente vedo alcuna menzione di classificazione nelle note dei pazienti e ancora una volta spesso c’è una visita di ritorno arbitraria di 6 settimane per vedere se si può uscire da uno stivale.

Un esempio di due approcci

Ho appena avuto un paziente che era un corridore competitivo che ha sviluppato un dolore alla tibia. L’ho visto e ho sentito che il problema principale era il dolore al tendine, ma che c’era un rischio di reazione allo stress. Ha fatto una risonanza magnetica ed è stata letta da due operatori sanitari (radiologo e ortopedico) come “preoccupante per la reazione da stress tibiale” e “frattura da stress tibiale nella diafisi”. Non sentiva dolore quando camminava, ma solo quando correva, ma gli fu dato uno stivale e gli fu detto di indossarlo per sei settimane. Invece di aiutarlo, in realtà provava più dolore nello stivale, il che lo ha portato a mettere in discussione la raccomandazione al punto che ha deciso di ignorare la raccomandazione del medico e continuare l’allenamento. L’esame delle sue risonanze magnetiche da parte mia e in consultazione con il radiologo iniziale ha mostrato che la frattura da stress era una frattura tibiale posteromediale a basso rischio che aveva caratteristiche suggestive di grado II-III; questo e il fatto che non aveva dolore e camminava normalmente hanno evidenziato la mancanza di senso nell’uso di uno scarpone! Ha continuato a tornare a correre in modo competitivo nel momento in cui le sei settimane nello stivale sarebbero terminate.

Per essere giusti nei confronti dei diversi medici che stanno facendo le cartelle, le risonanze magnetiche non raccontano l’intero quadro, quindi dobbiamo prendere in considerazione l’esame fisico e i fattori di rischio (ad esempio età, sesso, genere) per le fratture da stress. Dobbiamo anche renderci conto che la risonanza magnetica ha falsi negativi così come falsi positivi, e che sappiamo che i corridori senza dolore hanno risonanze magnetiche che mostrano cambiamenti infiammatori nell’osso (il 43% di 21 corridori asintomatici aveva risultati di risonanza magnetica coerenti con la reazione da stress tibiale!4). Con questo va notato che solo un sottoinsieme di sospette fratture da stress dovrebbe essere sottoposto a risonanza magnetica e che una risonanza troppo presto può offuscare il quadro. Il grafico qui sotto2 mostra quando la risonanza magnetica dovrebbe essere presa in considerazione.

L’esercizio fisico per ossa sane

Quindi, il quadro non è necessariamente semplice e data la quantità di persone a cui vengono prescritti gli stivali si potrebbe pensare che lo sia! Per lo più, una frattura a basso rischio dovrebbe essere trattata con la modifica dell’attività e se il dolore persiste, l’immobilizzazione può essere considerata ma dovrebbe essere rivalutata regolarmente (cioè settimanalmente). Se il dolore è ben controllato e non hanno bisogno di uno stivale, vogliamo passare all’esercizio fisico che stimola l’osso.

L’esercizio fisico è necessario per la crescita dell’osso – questo non è qualcosa di nuovo, come tutti sappiamo è promosso per quelli con osteoperosi. Ma c’è l’esercizio con i pesi e c’è l’esercizio con i pesi! Il dottor Rich Wiley dell’Università del Montana ha pubblicato una grande serie di post sui migliori esercizi e parametri per la formazione delle ossa (seguitelo!)

Quali esercizi?