Autori MIS: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Overview:
Il chilotorace è una condizione caratterizzata dall’accumulo di chilo nello spazio pleurico. Nella maggior parte dei casi, ciò è dovuto alla rottura del dotto toracico o di uno dei suoi affluenti attraverso una manipolazione chirurgica, difetti congeniti o malignità. Senza intervento medico, questo tipo non comune di versamento pleurico può portare a una significativa morbilità e mortalità a causa della perdita di grassi essenziali, proteine, elettroliti e linfociti T. Ad oggi, sono stati proposti diversi approcci nella gestione del chilotorace, tuttavia il trattamento ottimale, in particolare la tempistica dell’intervento chirurgico, rimane discusso.
Il chilotorace colpisce tutte le popolazioni di pazienti e ha diverse eziologie. Esistono diversi sistemi di classificazione. Tuttavia, tradizionalmente, i casi di chilotorace sono classificati come congeniti, traumatici, neoplastici o vari. 1 Il trauma è ulteriormente suddiviso in cause iatrogene e non iatrogene. Anche se la prevalenza varia con l’età, i traumi e le neoplasie rappresentano la maggior parte dei casi. 2,3
Nei neonati, il chilotorace congenito è il tipo più comune di versamento pleurico che colpisce 1 su 7000 nascite. 4 Questi casi sono in gran parte associati a sindromi genetiche tra cui la sindrome di Noonan, la sindrome di Turners e la trisomia 21. 4 Altre cause includono difetti congeniti del dotto toracico, come assenza o atresia, trauma da parto e formazione idiopatica spontanea. 5 Il chilotorace congenito nei neonati è una manifestazione comune dell’idrope fetale e dell’ipoplasia polmonare alla nascita, a causa dell’alterazione del ritorno venoso e della perdita di proteine. 6 Per questi casi, sia l’intervento prenatale che le cure postnatali si sono dimostrate utili. 6 Nei bambini, il chilotorace congenito è attribuito anche alla malformazione del dotto toracico e all’aumento della pressione venosa dopo la nascita. 1 Nelle anomalie congenite come la linfangiomatosi polmonare e la linfangiectasia, i pazienti possono presentare i sintomi diversi anni dopo. 7 La causa più comune di chilotorace nei bambini, tuttavia, è dovuta alla perforazione chirurgica del dotto toracico o dell’affluente durante la chirurgia cardiotoracica. 7
Negli adulti, il trauma e le neoplasie, in particolare il linfoma, rappresentano la maggior parte dei casi di chilotorace. I rapporti suggeriscono che fino al 50% di tutti i pazienti adulti affetti da chilotorace hanno il cancro, di cui il 70% sono linfomi. 1,7,8 L’eziologia iatrogena sia negli adolescenti che negli adulti si verifica principalmente a causa della significativa variazione anatomica associata al dotto toracico. 9,10 L’incidenza di queste complicazioni chirurgiche, tuttavia, è ancora bassa con un tasso di incidenza dello 0,5-4% dopo interventi chirurgici esofagei e cardiotoracici. 11,12
Diversi fattori contribuiscono alla gestione del chilotorace, tuttavia la cura inizia in modo simile indipendentemente dall’eziologia. Una volta identificato il chilotorace attraverso l’analisi delle lipoproteine, la gestione diventa dipendente dalle condizioni di salute precedenti, dalla localizzazione dello scarico e dal tasso di perdita del chilo. La valutazione di questi fattori porta a tre opzioni di gestione: 1) Trattamento di problemi di salute precedenti come tumori maligni o malattie, 2) Gestione conservativa o 3) Intervento procedurale. 13 Sebbene siano disponibili diverse opzioni di trattamento, le strategie di gestione non sono stabilite con certezza, soprattutto per quanto riguarda la tempistica dell’intervento aggressivo. 2,3,13,14
Diagnosi:
Il dotto toracico inizia a T12, dove risale dalle cisterne chili nel retroperitoneo. Rimane orientato a destra della linea mediana fino a raggiungere circa T6 dove attraversa il corpo vertebrale. Superiore a T6, il dotto toracico continua la sua ascesa fino all’anastomosi con la vena succlavia sinistra. Il suo percorso fornisce informazioni diagnostiche soprattutto in caso di perforazione unilaterale. I pazienti che presentano un versamento pleurico sul lato destro hanno generalmente una perforazione inferiore a T6 sul lato destro, mentre i versamenti sul lato sinistro sono solitamente indicativi di una perdita superiore. Le lesioni possono anche verificarsi bilateralmente, il che può avere un impatto sulle opzioni di trattamento a causa del grande volume solitamente associato.
La diagnosi del chilotorace è uniforme indipendentemente dall’eziologia. Clinicamente, i pazienti sintomatici si presentano in modo analogo ad altri versamenti pleurici con difficoltà respiratorie e dispnea come disturbi principali. 15 La valutazione del trauma può essere particolarmente impegnativa, poiché i casi possono essere asintomatici fino a 10 giorni dopo il trauma. 2 Il ritardo iatrogeno è attribuito alla limitata assunzione di cibo, all’infiammazione e al regime farmacologico post operatorio. Se la diagnosi viene mancata o ritardata per un periodo di tempo considerevole, i casi cronici possono presentare problemi di salute significativi tra cui malnutrizione, insufficienza respiratoria, acidosi metabolica e stato immunologico compromesso. 2 Il liquido pleurico deve essere drenato e analizzato per una diagnosi definitiva.
Anche se ci sono diversi metodi usati per l’analisi, testare il liquido per la presenza di chilomicroni è il gold standard. Questo viene testato attraverso l’analisi delle lipoproteine o la colorazione citologica con Sudan III. 3 Se l’analisi delle lipoproteine non è disponibile, vengono analizzati i livelli di trigliceridi e colesterolo. Il contenuto pleurico è considerato chiloso se i livelli di trigliceridi sono >110mg/dL e i livelli di colesterolo sono <200mg/dL. 16 Quando i trigliceridi sono < 50 mg/dL, c’è solo il 5% di possibilità che il versamento sia dovuto al chilotorace. 16 Se i livelli di trigliceridi sono < 50 mg/dL, e il colesterolo è > 200 mg/dL, l’effusione viene classificata come Pseudocilotorace, che normalmente indica un’effusione mal evacuata e ora arricchita di colesterolo. 14 La tubercolosi rappresenta oltre il 50% di questi versamenti pleurici. 17
Meno prevalenti sono i casi di chilotorace con livelli di trigliceridi <110 mg/dL. 18 Normalmente bassi livelli di trigliceridi nel chilotorace sono indicativi di digiuno o malnutrizione, che possono accompagnare rispettivamente casi iatrogeni o cronici. 18 Mentre i livelli di trigliceridi possono essere utili nella diagnosi, la presenza di chilomicroni nel liquido pleurico implica sempre il chilotorace rendendolo il miglior strumento diagnostico. Se l’analisi del fluido non è disponibile, il metodo più indicativo che rafforza il sospetto clinico è l’aumento della produzione lattiginosa nel drenaggio pleurico postprandiale. 15
Immagini:
La gestione iniziale comporta l’alleviamento dei sintomi della dispnea tramite toracocentesi e la sostituzione dei nutrienti necessari. A causa del contenuto di nutrienti del chilo, è necessario un attento monitoraggio per garantire che non si verifichino ipovolemia inversa, immunosoppressione e perdita di proteine ed elettroliti. 3 Il trattamento, una volta che il paziente è stabilizzato, comporta la misurazione del tasso di perdita di chilo e dell’area della perforazione o del blocco. 19 Per gli adulti con eziologia non traumatica, si consiglia una TAC per escludere la malignità. 13 Se la TC conferma la malignità, trattamenti come la radioterapia possono alleviare il chilotorace se i linfangiomi sono localizzati nel mediastino.20
Ci sono due metodi usati per visualizzare il sistema linfatico, tuttavia vengono eseguiti raramente nella diagnosi del chilotorace. La linfoscitigrafia conferma il chilotorace utilizzando albumina radiomarcata, ma la scarsa risoluzione rende difficile la visualizzazione del sito di perforazione. 21 Sebbene la procedura sia più impegnativa, la linfangiografia è ancora il gold standard grazie alla sua accuratezza. 21 La linfangiografia ha anche l’ulteriore vantaggio di causare effetti scerlosanti e occlusivi al dotto toracico a causa del contrasto lipiodol a base di olio. 22,23 Mentre dosi > di 20ml possono causare l’embolizzazione dell’arteria polmonare, quantità minori hanno mostrato tassi di successo del 50-75% nella risoluzione del chilotorace. 24
Mentre le condizioni di salute precedenti e la localizzazione della perdita di chilo sono importanti, il volume di chilo nelle 24 ore è il fattore principale nella scelta di un piano di trattamento. Gli studi hanno dimostrato una correlazione diretta tra un alto tasso di perdita di chilo e una maggiore morbilità e mortalità. 3
Trattamento conservativo:
Il trattamento non chirurgico di solito accompagna la gestione iniziale nel tentativo di risolvere il chilotorace prima di un intervento aggressivo. Negli adulti, se l’effusione misura <500ml di drenaggio nelle prime 24 ore, il chilotorace è classificato come a bassa produzione e si continua la gestione conservativa. 2 Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte dei casi di chilotorace a bassa produzione risponde bene alle cure conservative. 25
Il trattamento comporta l’adozione di misure per ridurre il volume del chilo nel tentativo di alleviare la pressione e consentire la chiusura naturale della perforazione. 2 Il volume del chilo può essere ridotto attraverso la somministrazione di trigliceridi a catena media (MCT). A differenza dei trigliceridi a catena lunga, gli MCT vengono assorbiti direttamente nel sistema portale. 13 Questa terapia ha dimostrato di risolvere fino al 50% dei casi di chilotorace congenito e traumatico. 26 Se il flusso di chilo non diminuisce adeguatamente, la somministrazione TPN di MCT, mentre il paziente è NPO, ha dimostrato di inibire ulteriormente la secrezione di chilo. 27,28
Farmacologicamente la somatostatina si è dimostrata molto utile nel diminuire la produzione di chilo attraverso l’inibizione delle secrezioni gastriche. 19,29 Gli studi suggeriscono che la somatostatina ha una percentuale di successo di circa il 50% nei casi pediatrici in cui le restrizioni dietetiche da sole non riescono a inibire la perdita di cilo. 30 Un analogo sintetico della somatostatina, l’ottreotide, è stato segnalato come un’alternativa sicura ed efficace con risultati migliori. 31 Fujita et al hanno dimostrato un aumento del 40% del numero di pazienti che rispondevano alla terapia conservativa quando i cambiamenti della dieta e l’octreotide erano combinati. L’octreotide presenta diversi vantaggi rispetto alla somatostatina, tra cui un’emivita più lunga, nonché la somministrazione sottocutanea ed endovenosa. 32 Il farmaco simpaticomimetico Etilefrine è un altro agente farmacologico dimostrato efficace nel limitare il chilotorace. 33 A differenza della Somatostatina e dell’Octreotide, la somministrazione endovenosa di Etilefrine induce la contrazione della muscolatura liscia che circonda il dotto toracico, che limita il flusso. Un effetto collaterale significativo, purtroppo, è la tachifilassi. 33 Fisiologicamente, se il chilotorace è riconosciuto in un paziente ventilato post-operatorio, l’uso della pressione positiva di fine espirazione può anche aiutare a limitare la perdita del dotto toracico. 34
In generale, per gli adulti, la gestione aggressiva dovrebbe essere considerata quando la perdita di chilo è >500ml nelle prime 24 ore nonostante il digiuno, >1000 ml al giorno per 5 giorni consecutivi, o se la perdita di chilo non è diminuita nel corso di 2 settimane. 2 La maggior parte delle serie che descrivono il chilotorace nei bambini suggeriscono una finestra più ampia di 2-4 settimane prima dell’intervento chirurgico, a causa di un tasso di successo dell’80% utilizzando metodi conservativi. 7,35,36 Tuttavia, se il tasso di perdita supera i 100mg/kg di peso corporeo al giorno, è necessario discutere di terapie aggressive. 37 I fattori fondamentali per la scelta del trattamento aggressivo adeguato riguardano l’età del paziente, le condizioni mediche attuali e la visualizzazione del sito della perdita.
Intervento chirurgico:
Ci sono diverse opzioni di trattamento disponibili se il chilotorace non si dissolve con la gestione conservativa. Queste comprendono l’uso di agenti terapeutici, procedure minimamente invasive e chirurgia aperta. Anche se sono stati proposti diversi piani di trattamento, attualmente non c’è un consenso che delinei quando un intervento aggressivo dovrebbe sostituire la cura conservativa. Diversi studi sostengono che la tempistica del trattamento aggressivo dovrebbe dipendere dal caso, in particolare per quanto riguarda le eziologie iatrogene e le neoplasie. 3,38,39
Procedure:
Embolizzazione del dotto toracico (TDE):
L’embolizzazione ercutanea del dotto toracico (TDE) è un’alternativa rara, ma consolidata, al trattamento toracoscopico delle perdite di condensa. 40 Questa procedura minimamente invasiva utilizza la linfoangiografia per guidare il cateterismo e l’embolizzazione della cisterna o del dotto toracico. 19 La TDE ha riportato un tasso di successo del 70%, con una morbilità inferiore al 2% e nessuna mortalità associata. 41,42 Rari problemi associati riguardano l’embolizzazione delle arterie polmonari da colla embolitica e l’ascite chilosa. 43,44
La procedura avviene in due fasi 1) Visualizzazione e 2) Canulazione /Embolizzazione. Ci sono diverse tecniche utilizzate per visualizzare il dotto toracico. La linfoangiografia pedonale è stata il metodo tradizionale, tuttavia la procedura può essere tecnicamente impegnativa. 42 Recentemente, i metodi che coinvolgono la linfangiografia inguinale guidata dagli ultrasuoni si sono dimostrati meno difficili dal punto di vista tecnico e hanno ridotto i tempi della procedura. 40,42 Le sfide di questa procedura includono tuttavia la ricerca di linfonodi adatti e problemi di accesso negli obesi. 42 È possibile anche un approccio transvenoso retrogrado, ma rappresenta una sfida significativa a causa della difficoltà di localizzare e posizionare il catetere nell’ostio del dotto toracico. 42 Se i linfatici sono troppo piccoli o non si opacizzano, l’utilizzo di una tecnica di rottura dell’ago può migliorare la visualizzazione dei linfatici retroperitoneali superiori.44
Proceduralmente, la canulazione e l’embolizzazione vengono effettuate utilizzando un approccio transaddominale dall’obliquo interno destro per evitare l’aorta. 42 Utilizzando un ago da 21 o 22 gauge angolato a 30°, viene utilizzata una tecnica “gun site” per accedere al dotto toracico. 42 Gli emboli includono alcool disidratato, colla di fibrina, bobine di platino o una combinazione di questi, che vengono consegnati tramite microcatetere per sigillare il sito della perdita. 19
Chirurgia toracoscopica video-assistita e toracotomia aperta:
La chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) può essere utilizzata sia per la legatura del dotto toracico che per la pleurodesi nei casi di chilotorace. Si è dimostrata più sicura ed economica nel trattamento del chilotorace rispetto alla toracotomia aperta. 45 Per questo motivo, alcuni ritengono che la VATS possa essere vantaggiosa in un intervento precoce piuttosto che dopo settimane di cure conservative. 3,39,46 Questo è evidenziato nei casi di chilotorace iatrogeno post-esofagectomia, in cui i tassi di mortalità sono diminuiti del 40% quando l’intervento chirurgico è attuato prima delle cure conservative. 3,39,46
Ci sono diversi approcci chirurgici descritti per la legatura del dotto toracico a seconda dell’eziologia e della posizione della perdita. La visualizzazione del dotto toracico durante la VATS o una toracotomia aperta può essere migliorata dall’ingestione preoperatoria di panna o latte o dall’iniezione di un colorante blu Evans all’1% nella coscia. 47 La procedura viene solitamente eseguita sotto ventilazione polmonare singola e tradizionalmente utilizza 3 porte con posizionamento a seconda della posizione della perdita. 48,49 Nei casi di chilotorace bilaterale, l’intervento chirurgico è più comune a causa del maggiore volume associato. Nei casi sul lato destro, la prima porta è predisposta per un cannocchiale a 30° e viene inserita nel sesto spazio intercostale destro. La seconda porta è posizionata nell’ottavo spazio intercostale posteriore destro per la dissezione, e la terza porta è posizionata nella linea ascellare anteriore-superiore per la retrazione del polmone e la strumentazione. 3
Se il dotto toracico non viene visualizzato dopo la resezione pleurica, la legatura di massa si è dimostrata utile nella gestione del problema. 50 La procedura prevede la legatura dello spazio nel mediastino posteriore una volta identificati l’aorta, la vena azygos e l’esofago. Grazie alla vasta rete di affluenti, il flusso linfatico complessivo non sarà interessato, ma il chilotorace dovrebbe risolversi. Tradizionalmente la legatura della massa avviene a livello sopradiaframmatico nello spazio pleurico destro con suture non assorbibili. 3 Il dotto toracico rimane sul lato destro fino a T-6, quindi la legatura a livello del diaframma offre il vantaggio di bloccare affluenti non riconosciuti. 51 Negli interventi esofagei e cardiotoracici, la legatura può essere utilizzata anche come misura profilattica. 52
La riparazione mediante toracotomia aperta è di solito l’ultima risorsa a causa dell’alto tasso di morbilità (38,8%) e mortalità (2,1%). 11
Pleurodesi:
L’obliterazione dello spazio pleurico (pleurodesi) si è dimostrata un trattamento efficace per i casi di chilotorace, specialmente quelli che riguardano la malignità e alcune eziologie pediatriche. 7,38 La pleurodesi è anche una scelta importante quando il sito della perdita non può essere identificato. 3 Dal punto di vista procedurale, può essere eseguita in un contesto non operativo o operativo utilizzando uno dei diversi agenti farmacologici. Questi agenti includono tetraciclina, bleomicina, talco o betadine. Per la somministrazione non operativa, il tubo toracico del paziente viene utilizzato come punto di erogazione. 53 La pleurodesi operativa comporta l’ingresso chirurgico nello spazio pleurico seguito dalla somministrazione diretta di un agente sclerosante come la polvere di talco. Tuttavia, viene solitamente eseguita durante la VATS e ha mostrato tassi di successo fino al 95% con una morbilità molto limitata. 54 Per i pazienti neonatali, la pleurodesi con OK-425 (Streptococcus Pyogenes) è stata implicata nella prevenzione dell’ipoplasia polmonare e nel miglioramento della funzione respiratoria alla nascita. 55 Le controindicazioni riguardano gli individui con fibrosi cistica a causa delle future difficoltà di trapianto. A causa della permanenza di questa procedura, è tipicamente un’opzione secondaria alla TED e alla VATS in individui sani.
Smistamento pleuroperitoneale:
Lo smistamento pleuroperitoneale è una procedura usata per la gestione palliativa del chilotorace in pazienti che hanno solitamente fallito la pleurodesi, la radioterapia e la chemioterapia. 56 Questa procedura si è anche dimostrata sicura ed efficace nel trattamento del chilotorace infantile persistente. 57 Lo shunt pleuroperitoneale viene utilizzato per tutte le forme di versamento pleurico, tuttavia nel chilotorace ha il vantaggio aggiunto di riciclare il chilo precedentemente perso nello spazio pleurico. Lo shunt fornisce un collegamento a senso unico dallo spazio pleurico al peritoneo addominale e viene attivato tramite pompaggio manuale. 58 Le complicazioni dello shunt comprendono l’infezione e l’occlusione del tubo. Se il paziente ha avuto un chilotorace ricorrente o altre forme di versamento pleurico, la localizzazione del liquido pleurico potrebbe rendere difficile il posizionamento e il drenaggio dello shunt. 58
Sommario:
Il chilotorace è una condizione rara che ha una varietà di eziologie e opzioni di trattamento. L’alto tasso di successo che accompagna la gestione conservativa la rende l’opzione iniziale preferibile per la maggior parte dei casi. Fortunatamente, se i sintomi non si risolvono, ci sono diverse alternative aggressive disponibili. Sia i trattamenti non operativi che quelli operativi hanno ridotto significativamente il tasso di mortalità del 50% associato al chilotorace sessant’anni fa. Mentre alcuni sostengono che la cura deve essere gestita caso per caso, un grande studio di controllo incentrato sulla tempistica ottimale dell’intervento chirurgico potrebbe dimostrare di diminuire ulteriormente la morbilità e la mortalità future.
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