Il trattamento chirurgico si basa sul processo della malattia e sulle indicazioni chirurgiche standard. La fornitura vascolare anomala al rene dovrebbe essere tenuta in primo piano nella mente del chirurgo quando pianifica l’approccio chirurgico. A causa dell’anomalo e variabile apporto vascolare al rene a ferro di cavallo, le autorità raccomandano l’arteriografia preoperatoria per delineare l’anatomia vascolare oltre alle procedure diagnostiche di routine. Le arterie accessorie e aberranti al parenchima e al tumore sono la regola. Generalmente, un’incisione addominale mediana fornisce l’accesso a entrambi i lati del rene a ferro di cavallo e ai vasi, anche la laparoscopia robotica assistita sta diventando sempre più utilizzata.
Ostruzione della giunzione ureteropelvica
L’ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJ) è solitamente trattata con pieloureteroplastica aperta o ureterocalicostomia. Con l’avvento e la familiarizzazione del chirurgo con le tecniche laparoscopiche, l’approccio preferito è diventato la pieloplastica smembrata laparoscopica. Recentemente, la pieloplastica smembrata robotica con il sistema chirurgico da Vinci è diventata più comune. L’endopielotomia è un’opzione, ma produce tassi di successo inferiori a quelli delle tecniche aperte o laparoscopiche, poiché è più difficile da eseguire in un rene a ferro di cavallo.
Nell’ostruzione bilaterale dell’UPJ, l’incisione transperitoneale mediana permette di accedere a entrambi i lati del rene a ferro di cavallo e ai vasi. La sinfisiotomia (divisione dell’istmo) è controversa; è stata raccomandata di routine dopo la pieloplastica per migliorare il drenaggio, ma è associata a un maggior rischio di emorragia, fistola e infarto renale. Inoltre, dopo la divisione dell’istmo, i reni, a causa della loro vascolarizzazione anomala, ritornano nella loro posizione originale. Pertanto, la sinfisiotomia è raramente, se non mai, indicata insieme alla pieloplastica.
I calcoli renali
I calcoli renali possono essere trattati con litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL), endoscopia o chirurgia aperta. Se deve essere eseguita una pieloplastica, i calcoli possono essere rimossi simultaneamente con un nefroscopio flessibile e un cestello per calcoli.
Le decisioni di trattamento e le indicazioni sono simili a quelle per un rene normale. La presenza di un’ostruzione o idronefrosi preclude il trattamento dei calcoli renali mediante ESWL. La nefrostolitotomia percutanea concomitante con endopielotomia è stata utilizzata con successo nel trattamento dei calcoli con ostruzione. In alternativa, è stata anche eseguita con successo una terapia retrograda dell’UPJ con un dilatatore Acucise a pallone tagliente seguito da ESWL.
Una revisione retrospettiva di pazienti con rene a ferro di cavallo ha rilevato che l’urolitiasi sintomatica può essere gestita con sicurezza da una varietà di approcci endoscopici, tra cui la nefrolitotomia percutanea (PNL), l’ureteroscopia e la ESWL, ma la necessità di procedure secondarie e la recidiva erano comuni. In un’analisi retrospettiva dei risultati della PNL per la rimozione dei calcoli, il tasso di successo dopo una singola sessione di PNL era del 66,7%, aumentando al 90,7% con trattamenti aggiuntivi.
Tumori del rene
L’interruzione dell’apporto di sangue del tessuto da resecare, guidata dai risultati angiografici, è il primo passo. Questo previene un’emorragia significativa durante la dissezione e la rimozione del tessuto. Nella chirurgia oncologica, l’istmo di solito deve essere diviso per accedere al tumore e ai linfonodi circostanti.
Aneurismectomia addominale
I problemi possono sorgere quando si opera sui grandi vasi (per esempio, con la riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale). Il rene a ferro di cavallo complica la chirurgia dell’aneurisma aortico in 1 caso su 200. L’aspetto più importante della riparazione addominale dell’aneurisma in associazione con il rene a ferro di cavallo è la gestione chirurgica appropriata delle anomalie comuni dell’arteria renale. La sopravvivenza in questi pazienti si basa sulla conservazione della funzione renale. La continuità dell’arteria renale può essere stabilita tramite innesti di ramo o reimpianto nell’innesto aortico. L’approccio può essere mediano-addominale o retroperitoneale attraverso un’incisione toracoaddominale bassa. È stata anche descritta una riparazione transfemorale endoluminale di successo tramite posizionamento di stent.
Trapianto di reni
I reni a ferro di cavallo possono essere usati per il trapianto. Possono essere trapiantati in un unico ricevente in blocco o possono essere divisi e trapiantati in due individui. Dividere l’istmo può aumentare il rischio di fistola urinaria.
La storia medica del donatore deve essere ottenuta per precludere complicazioni come idronefrosi, calcoli renali e infezioni del tratto urinario. La decisione di trapiantare un rene a ferro di cavallo in blocco dipende dalla morfologia dell’istmo renale e dall’anatomia vascolare, nonché dallo stato medico e funzionale del rene.