Tromboendarterectomia polmonare

Ho la CTEPH (ipertensione polmonare tromboembolica cronica) e mi è stato detto che potrei beneficiare di una tromboendarterectomia polmonare. Che cos’è?

Una tromboendarterectomia polmonare (PTE)* è una procedura chirurgica che rimuove i coaguli di sangue cronici dalle arterie del polmone. Si tratta di un intervento altamente specializzato che è stato sviluppato presso l’Università della California, San Diego ed è ora eseguito in ospedali selezionati negli Stati Uniti e in altre parti del mondo.

I coaguli di sangue cronici possono causare il blocco parziale o completo delle arterie con conseguente pressione alta nei polmoni, nota come ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH). I pazienti possono sviluppare CTEPH anche senza una storia di coaguli di sangue o embolia polmonare. Questi coaguli di sangue cronici formano cicatrici che aderiscono alle pareti delle arterie. Non possono essere dissolti con “clot buster” o aspirati; possono essere rimossi solo chirurgicamente. Per un massimo di 2/3 dei pazienti, la rimozione dei coaguli di sangue attraverso la chirurgia PTE può potenzialmente curare questo tipo di ipertensione polmonare.

Come faccio a sapere se sono un candidato per la chirurgia PTE?

Se hai un’ipertensione polmonare (alta pressione del sangue nelle arterie polmonari) dovuta a vecchi coaguli di sangue cronici nei polmoni, sei un potenziale candidato per la chirurgia PTE. I tuoi medici possono eseguire dei test per determinare se potresti beneficiare di un intervento di PTE (visita la sezione Informazioni sul CTEPH per saperne di più). Se sei un candidato per il TEP, il tuo team di esperti in CTEPH può decidere di inserire un filtro della vena cava inferiore (IVC) prima dell’intervento chirurgico.

Il filtro IVC è un pezzo di rete metallica che viene inserito da un catetere attraverso una vena nel collo o nell’inguine nella vena cava inferiore, un grande vaso sanguigno nell’addome che porta il sangue dalla metà inferiore del corpo fino al cuore e ai polmoni. I filtri IVC sono in genere utilizzati per evitare che nuovi coaguli di sangue raggiungano i polmoni.

Si prega di notare: la chirurgia PTE è una procedura tecnicamente difficile. I candidati dovrebbero essere indirizzati solo a centri in cui i PTE sono eseguiti da chirurghi con una vasta esperienza con questa tecnica chirurgica.

Cosa succede durante l’intervento di PTE?

I pazienti vengono generalmente portati in sala operatoria la mattina presto. Il team di anestesia addormenta il paziente e poi inserisce un tubo endotracheale nei polmoni. Questo tubo collegherà il paziente al ventilatore, la macchina che sosterrà la respirazione del paziente durante e dopo l’intervento. Altre linee saranno posizionate nel collo, nel polso e nell’inguine del paziente per il monitoraggio e la somministrazione di fluidi e farmaci. Anche questo viene fatto mentre il paziente è in anestesia generale.

I chirurghi fanno poi un’incisione al centro del petto del paziente e l’osso del petto, lo sterno, viene diviso in modo che i chirurghi possano accedere al cuore e ai polmoni. Il paziente viene messo su una macchina cuore-polmoni (bypass cardiopolmonare), una macchina che funzionerà come il cuore e i polmoni del paziente durante l’intervento.

Per un periodo di tempo durante l’intervento la macchina del bypass cardiopolmonare deve essere spenta in modo che i chirurghi abbiano una visione ottimale per rimuovere i coaguli di sangue. Per evitare danni agli organi del paziente quando la macchina cuore-polmoni è in pausa e il sangue non scorre nel corpo del paziente, i pazienti vengono raffreddati a 65 gradi Fahrenheit per questo intervento. Questo avviene raffreddando il sangue mentre passa attraverso la macchina di bypass. Una volta che il paziente è stato raffreddato adeguatamente, i chirurghi sezionano attentamente i coaguli dalle arterie polmonari.

Una volta che i coaguli sono stati rimossi, il paziente viene riscaldato alla normale temperatura corporea e poi tolto dalla macchina del bypass cardiopolmonare. Diversi drenaggi saranno posizionati nel torace per consentire il drenaggio del liquido extra per diversi giorni dopo l’intervento. Il torace viene quindi chiuso e il paziente viene trasportato all’Unità di cura intensiva (ICU). Questa procedura dura tipicamente tutto il giorno con i pazienti che vengono portati in ICU da metà al tardo pomeriggio.

Cosa succede dopo l’intervento?

All’arrivo in ICU i pazienti dormono ancora profondamente a causa dell’anestesia e rimarranno addormentati quella notte. I pazienti saranno valutati dai loro medici ogni mattina per vedere se sono pronti dal punto di vista medico a staccarsi dal ventilatore (macchina per respirare). Una volta che i pazienti sono pronti a staccarsi dal ventilatore, la somministrazione di sedativi viene diminuita e verrà chiesto loro di respirare da soli per un breve periodo di tempo mentre ricevono ossigeno attraverso il loro tubo di respirazione. Se dimostrano di poterlo fare con successo, il tubo di respirazione viene rimosso e il paziente viene messo sotto ossigeno tramite maschera o cannula nasale.

I pazienti avranno dei drenaggi nel petto per diversi giorni dopo l’intervento. Una volta che la quantità di drenaggio diminuisce, questi drenaggi saranno rimossi. I pazienti tipicamente si alzano dal letto il giorno dopo aver staccato il ventilatore e cominciano a camminare con assistenza il giorno seguente. I pazienti hanno una quantità variabile di dolore in seguito a questa procedura, ma vengono forniti antidolorifici secondo necessità. Gli anticoagulanti sono ripresi non appena l’emorragia sembra essere di rischio minimo.

Una volta che tutti i tubi sono stati rimossi, il paziente cammina nei corridoi in modo soddisfacente, e le sue esigenze di ossigeno sono in un intervallo accettabile, diversi studi post-operatori sono tipicamente ottenuti. Questi includono una scansione V/Q, un ecocardiogramma e uno studio di prescrizione dell’ossigeno per determinare le necessità di ossigeno supplementare. La scansione V/Q mostrerà i cambiamenti alle arterie dopo l’intervento chirurgico e può essere utilizzata come nuova linea di base del paziente per confrontarla con i test di follow-up. L’ecocardiogramma valuterà la funzione cardiaca dopo l’intervento e controllerà che non ci siano raccolte di liquidi significative prima che i pazienti vadano a casa.

Cosa mi devo aspettare dopo la dimissione?

La maggior parte dei pazienti sta abbastanza bene da tornare a casa al momento della dimissione dall’ospedale, anche se occasionalmente può essere chiesto di rimanere brevemente nell’area vicina all’ospedale per il follow-up. La maggior parte delle persone avrà bisogno di ossigeno per diversi mesi dopo l’intervento, anche se non aveva bisogno di ossigeno prima dell’intervento, mentre il polmone si riprende. Il vostro medico locale può seguire i livelli di ossigeno e svezzare l’ossigeno man mano che i polmoni migliorano.

Ci vogliono diversi mesi per sentirsi di nuovo bene – è, dopo tutto, un’operazione importante!

I pazienti dovrebbero camminare, ma non dovrebbero sollevare nulla di più pesante di 5-10 libbre per otto settimane dopo l’intervento. Questo per dare tempo allo sterno (sterno) di guarire.

I pazienti hanno bisogno di anticoagulazione (fluidificanti del sangue) per tutta la vita dopo l’intervento per prevenire il ritorno dei coaguli di sangue. Il dosaggio degli anticoagulanti viene rivisto con i pazienti prima della dimissione. La maggior parte dei pazienti sono trattati con warfarin e avranno bisogno del loro INR (rapporto internazionale normalizzato, o il tasso di coagulazione del sangue) monitorato al ritorno a casa.

Un riassunto della dimissione che descrive l’intera valutazione del paziente e l’intervento chirurgico è generalmente inviato al medico di riferimento del paziente e al paziente. Una copia della scansione V/Q post-operatoria sarà inviata anche al medico di riferimento. In genere, i pazienti dovrebbero sottoporsi a ripetuti ecocardiogrammi e scansioni V/Q a sei e 12 mesi dopo l’intervento. Questi possono essere fatti presso l’ospedale locale del paziente.

Quali sono gli esiti a breve e lungo termine del PTE?

Gli esiti dopo il PTE sono abbastanza favorevoli, e continuano a migliorare. La mortalità in ospedale per i centri esperti non dovrebbe superare il 5-10%. La maggior parte dei pazienti si sente meglio, ha una migliore capacità di esercizio e un miglioramento significativo della pressione dell’arteria polmonare.

Nonostante la chirurgia, circa il 10-15% dei pazienti può presentare un’ipertensione polmonare persistente, e può richiedere una terapia specifica per la PH. Anche così, molti di questi pazienti hanno anche un miglioramento dei sintomi e della pressione dell’arteria polmonare. Un riferimento tempestivo a un centro esperto, prima dello sviluppo di insufficienza d’organo e perdita di peso, è fondamentale per garantire i migliori risultati possibili.

Dove posso trovare supporto?

Uno dei nostri PH Email Mentors, Amanda, è disponibile per parlare delle sue esperienze come paziente con CTEPH e con la chirurgia PTE.

Questo articolo è stato originariamente scritto da Kim M. Kerr, MD, professore di medicina clinica nella divisione di medicina polmonare & Critical Care Medicine alla University of California, San Diego School of Medicine.

*A volte indicato come endarterectomia polmonare (PEA)