Variazione dei fattori di rischio per i piccoli infarti sottocorticali recenti con le dimensioni dell’infarto, la forma e la posizione

Analisi univariata di dimensioni, forma, posizione, fattori di rischio e caratteristiche cliniche

Sull’analisi univariata (Tabella 2), non vi era alcuna associazione tra le dimensioni dell’infarto, o forma, e profili di fattori di rischio. Gli ictus lacunari localizzati nei gangli della base hanno causato ictus più gravi di quelli nel seme centrale: il punteggio mediano iniziale della National Institutes of Health Stroke Scale era 3 nei gangli della base e 2 nel seme centrale (P=0,04). L’associazione tra la posizione dei gangli della base e la presenza di una fonte embolica rilevante (11% contro 4%) non ha raggiunto la significatività statistica (P=0,099). Non ci sono state altre differenze in base alla posizione dell’infarto. Abbiamo esaminato la posizione delle lesioni nei gangli della base e abbiamo trovato che 6 di 41 (14%) infarti talamici avevano una fonte embolica rispetto a 5/56 (9%) lesioni altrove nei gangli della base (capsula interna e lentiforme mediale; P=0.0519). Al contrario, 6 degli 11 infarti dei gangli della base con una fonte embolica erano nel talamo laterale.

Non c’era alcuna differenza significativa nella dimensione mediana della lesione nei gangli della base, centrum semiovale, o posizioni circolazione posteriore (tutti 10 mm, P=0.767; Figura 2A). Lesioni tubolari erano più grandi (mediana, 17,5 mm) di lesioni ovali (mediana, 10 mm; P<0,001; Figura 2B).

Non c’era alcuna relazione statisticamente significativa tra la forma dell’infarto e la posizione: 23 di 97 (24%) degli infarti dei gangli della base erano tubolari contro 16 di 74 (22%) degli infarti del semiovale centrale. Pertanto, c’era un sottoinsieme di più grande, infarti tubolari, ma non si verificano in modo coerente in qualsiasi particolare parte del cervello.

Per esplorare ulteriormente la topografia della lesione, abbiamo tracciato la distribuzione delle dimensioni della lesione (mm) per entrambe le lesioni tubolari e di forma ovale (Figura 2). Anche se le lesioni ovali erano distribuite normalmente, le lesioni tubolari erano distribuite in modo non normale (Figura 2B), il che implica che queste possono essere la coda di un gruppo più grande di lesioni distribuite normalmente. Non c’era alcuna differenza nelle distribuzioni delle dimensioni delle lesioni con e senza una fonte embolica o nella stessa con o senza malattia extracranica dei grandi vasi (Figura 3).

Analisi multivariabile di dimensioni, forma, posizione, fattori di rischio e caratteristiche cliniche

L’analisi multivariabile ha dimostrato che i pazienti con un infarto del seme centrale avevano meno probabilità di avere una potenziale fonte embolica (fibrillazione atriale o stenosi carotidea omolaterale) di quelli con un infarto dei gangli della base (odds ratio, 0.16; intervallo di confidenza al 95%, 0.03-0.83; Tabella 3). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.

Discussion

Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non aveva una potenziale fonte carotidea o cardioembolica, come rilevato su ecografia carotidea o ECG in tutti, o su ecocardiografia (eseguita dove indicato), se la lesione era nei gangli della base (89%) o il centrum semiovale (96%). Non c’era anche una differenza significativa nelle dimensioni complessive dell’infarto tra il seme centrale e i gangli della base.

Altri sei studi (Tabella 1) hanno esaminato le associazioni tra fattori di rischio e dimensioni, forma o posizione degli infarti lacunari, ma il presente studio è l’unico ad esaminare la relazione con e tra tutti e 3 i fattori, oltre ad includere pazienti con infarto lacunare recente in tutti i territori arteriolari perforanti. Il presente studio è anche quasi due volte più grande degli studi precedenti, tranne uno,9 ma quest’ultimo ha confrontato i fattori di rischio nei pazienti con gangli della base e infarti pontini solo, non quelli con infarti del seme centrale, né ha confrontato le dimensioni o la forma dell’infarto. Alcuni studi hanno esaminato solo il centrum semiovale e incluso la zona di confine profondo e gli infarti lacunari se nella materia bianca.8 Altri hanno trovato che i pazienti con un piccolo infarto del centrum semiovale avevano più probabilità di avere una fonte embolica rispetto ai pazienti con una lesione simile nei gangli della base,11 anche se hanno incluso stenosi intracranica, che è rara nella nostra popolazione,15 ed escluso il talamo e tutti gli altri territori forniti dalle arterie cerebrali basilari e posteriori. Uno studio patologico di Edimburgo16 ha trovato una potenziale fonte embolica in 10 dei 12 soggetti con infarti lacunari del seme centrale all’autopsia che presentavano e sono morti per varie condizioni. Tuttavia, solo la metà di questi aveva una storia di ictus sintomatico, di rapporto incerto con l’infarto visto all’autopsia, in qualche momento prima della morte. Non abbiamo trovato alcuna associazione tra la dimensione degli infarti e i fattori di rischio, anche se Ohara et al9 hanno trovato un’associazione tra infarti più grandi e donne e tra stenosi intracranica e complesso trombina/antitrombina. Ashdaghi et al (pubblicato in abstract)17 hanno esaminato la forma delle lesioni lacunari in 2264 pazienti con lesioni provate da DWI; classificando la lesione come di tipo slab, stick, ovale o multipla.18 Hanno scoperto che il diabete mellito era più comune nei pazienti con lesioni ovali; tuttavia, l’indagine di altri fattori di rischio è limitata poiché i pazienti sono stati esclusi se avevano una potenziale fonte di embolia. La nostra scoperta che la forma non era legata a diversi fattori di rischio era simile ai risultati di Ryu et al,3 che ha descritto infarti a forma di perline conglomerate, ma non ha trovato questi per avere diversi fattori di rischio rispetto agli infarti ovali.

I punti di forza del nostro studio includono un grande gruppo di pazienti con ictus reclutati prospetticamente sottotipo utilizzando metodi senza fattori di rischio, evitando così bias di aspettativa o confondere il processo. L’uso di DWI-MRI acuta ha permesso una diagnosi accurata di infarto lacunare e la valutazione delle caratteristiche dell’infarto. I fattori di rischio sono stati valutati in modo standardizzato in cieco a tutti i dati clinici, riducendo il potenziale di confondimento dalla convinzione del clinico che valuta la patogenesi dell’infarto. Includendo sia pazienti ricoverati che ambulatoriali si è evitato qualsiasi bias verso l’ictus più grave, poiché molti pazienti con ictus lacunare sono solo lievemente colpiti e possono non essere ricoverati in ospedale.

Il cutoff di 20 mm può aver complicato i risultati ed essere stato influenzato dal tempo di imaging, poiché le lesioni recenti sono più grandi di quelle in una fase successiva. Gli studi precedenti hanno utilizzato l’imaging in una fase successiva all’ictus. Gli studi futuri dovrebbero considerare la forma di tutte le lesioni sottocorticali, indipendentemente dalle dimensioni, perché questo può aiutare a determinare il cutoff di infarti lacunari rispetto a quelli striatocapsulari in futuro. Una grande debolezza è che non siamo stati in grado di esaminare per stenosi dell’arteria intracranica o ateroma dell’arco aortico nei pazienti né per fonti cardioemboliche con ecocardiografia o ECG 24 ore in tutti i pazienti, anche se questi sono stati eseguiti ogni volta che indicato. Tuttavia, nel contesto della stenosi intracranica, abbiamo eseguito l’imaging arterioso intracranico in tutti i 120 pazienti di uno studio precedente (metà con piccolo infarto sottocorticale recente) in una popolazione simile a Edimburgo e non abbiamo trovato alcuna stenosi intracranica, anche se c’erano stenosi carotidee cervicali (che avremmo rilevato con l’ecografia carotidea); molti di questi 120 pazienti si sovrapponevano alla presente popolazione.15 Con riferimento all’ateroma dell’arco aortico, gli standard diagnostici per l’ateroma clinicamente rilevante non sono ancora stabiliti e sarebbe difficile esaminare tutti i pazienti con l’ecocardiografia transesofagea o l’angiografia a risonanza magnetica dell’arco aortico. Non abbiamo raccolto dati sulla velocità di insorgenza dell’infarto, se improvviso o progressivo, anche se studi precedenti hanno riportato un’associazione tra infarti dei gangli della base e sintomi progressivi. Abbiamo avuto un minor numero di infarti più grandi, tubolari, dei gangli della base, il che ha limitato le associazioni che potrebbero essere testate in analisi multivariabile senza overfitting. Abbiamo misurato il diametro massimo su DWI acuta, che può sovrastimare la dimensione reale dell’infarto attraverso effetti di fioritura; tuttavia, questo avrà probabilmente colpito tutti gli infarti allo stesso modo e quindi non ha interferito con l’analisi delle dimensioni e altre variabili. Abbiamo misurato il diametro massimo nel piano assiale; questo può aver sottostimato le dimensioni massime di alcuni infarti dei gangli della base tubolari. Gli studi futuri dovrebbero descrivere le dimensioni massime longitudinali e assiali delle lesioni e valutare la rapidità del cambiamento nelle dimensioni visibili dell’infarto su diverse sequenze nel tempo.

Non abbiamo trovato alcuna prova di differenze nei fattori di rischio per posizione, dimensione o forma dell’infarto lacunare, tranne l’associazione tra avere una potenziale fonte embolica e infarti nei gangli della base. La bassa percentuale assoluta di pazienti con una fonte carotidea rilevante o cardioembolica nota (11%) dovrebbe essere confrontata con la percentuale molto più alta di pazienti con ictus non lacunare che hanno stenosi carotidea omolaterale (22%) o controlaterale (8%) o fonti cardioemboliche (26%) rilevate con gli stessi mezzi.6 La distribuzione delle dimensioni delle lesioni tubolari dimostrata nella Figura 2 solleva la possibilità che queste lesioni classificate come piccole sottocorticali siano in realtà la coda inferiore di una distribuzione di infarti profondi più grandi, per esempio, striatocapsulari,14 e dovrebbe incoraggiare ulteriori misurazioni delle lesioni in altri set di dati e il riesame degli attuali limiti dimensionali e delle associazioni dei fattori di rischio.

Questo lavoro fornisce ulteriori prove che la maggior parte degli infarti lacunari sono attribuibili a una patologia arteriolare intrinseca indipendentemente dalla loro morfologia e dovrebbe essere testato in altre popolazioni utilizzando la sottotipizzazione clinica senza fattori di rischio e la DWI per essere certi del sottotipo di ictus e della posizione sull’imaging. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla definizione della patogenesi dell’ictus ischemico lacunare, evitando la sottotipizzazione basata sui fattori di rischio e sviluppando trattamenti.

Riconoscimenti

Ringraziamo K. Shuler per la sua preziosa assistenza nella gestione dei dati dei pazienti reclutati a Edimburgo.

Footnotes