Tecnica della vulvectomia radicale
L’obiettivo della vulvectomia radicale è quello di rimuovere la lesione primaria alla profondità della fascia perineale con un margine circonferenziale di 2 cm. I linfonodi inguinofemorale omolaterali o bilaterali sono raccolti in base alle dimensioni e alla lateralità della lesione, come discusso in precedenza. La tecnica a singola incisione è descritta nella Fig. 8.12 e può essere modificata per incorporare uno o entrambi gli inguini. Oggi, la maggior parte limita l’incisione cutanea alla zona inguinale, preservando così il ponte di pelle tra le incisioni inguinali e vulvari (tecnica a tre incisioni, Fig. 8.13). Tutto il tessuto viene rimosso dai fasci linfonodali inguinali. Un’incisione di 8 cm viene praticata parallelamente al legamento inguinale due dita (4 cm) sotto il legamento inguinale e due dita (4 cm) lateralmente al tubercolo pubico (Fig. 8.14). L’incisione viene portata giù attraverso la fascia di Camper, e a questo punto, i lembi di pelle vengono sezionati in modo smussato e netto superiormente e inferiormente, permettendo l’accesso al cuscinetto di grasso che contiene i nodi superficiali. I SLN si trovano nello strato di tessuto grasso sotto la fascia di Camper, in parte anteriore alla placca cribrosa e sporgente da sotto la fascia lata (Fig. 8.15). La dissezione deve essere effettuata superiormente al legamento inguinale e inferiormente ad un punto di circa 2 cm prossimale all’apertura del canale di Hunter. La dissezione deve essere effettuata lateralmente al muscolo sartorio e medialmente alla fascia del muscolo adduttore lungo (Fig. 8.16). La dissezione smussa facilita l’identificazione della fascia cribrosa, che è più facilmente identificabile appena sotto il legamento inguinale o nella zona dell’apertura safena. La fascia cribrosa si unisce alla fascia lata, e quindi è contigua alla fascia sulla superficie dei muscoli adduttore lungo e sartorio; questo può facilitare la sua identificazione. La porzione di fascia che copre il triangolo femorale è perforata dalla vena safena, dai linfonodi dell’insieme verticale e da numerosi vasi sanguigni e linfatici, da cui il nome di fascia cribrosa. Se la dissezione è eseguita correttamente, l’avventizia dei vasi femorali non dovrebbe essere chiaramente visibile se non attraverso le aperture dei vasi menzionate in precedenza.
Bell ha dimostrato che una dissezione inguinale completa potrebbe essere realizzata lasciando intatta la fascia. Lui e i suoi co-investigatori hanno recuperato una media di 10 nodi per inguine senza rimuovere la fascia cribrosa. Borgno e colleghi hanno dimostrato che i nodi inguinali profondi o femorali sono esposti nella fossa ovale e in altre aperture della fascia cribrosa, permettendo l’accesso a tutti i nodi inguinali con questa tecnica. Il risultato è che una dissezione che utilizza i confini del triangolo femorale e viene effettuata a livello della fascia cribrosa con una trazione ottimale sul fascio di grasso linfovascolare dell’area inguinale produrrà un campione che contiene tutti i linfonodi inguinali e femorali.
L’analisi della sezione congelata può essere ottenuta se il piano iniziale è quello di eseguire una LND omolaterale e si incontrano linfonodi sospetti durante la dissezione. Se la malattia metastatica è confermata, viene eseguita una LND controlaterale. I drenaggi ad aspirazione chiusa vengono poi posizionati nella dissezione inguinale, e l’incisione cutanea viene chiusa per mezzo di una sutura assorbibile ritardata. La LND è tipicamente eseguita per prima, e l’attenzione è poi rivolta alla vulvectomia.
Una vulvectomia radicale completa è realizzata definendo il margine di dissezione. Il mons viene inciso anteriormente, estendendosi medialmente alla piega genitocrurale e posteriormente a metà strada tra l’ano e la fourchette posteriore. Uno spazio incruento può essere sezionato tra il grasso vulvare e il tessuto sottocutaneo della coscia usando una dissezione con le dita (vedi Figg. 8.12, C e D). Il tessuto viene sezionato e legato con sutura assorbibile ritardata 0 o 2-0 a livello della fascia della coscia (vedi Fig. 8.12, E). La dissezione posteriore viene eseguita nettamente (vedi Fig. 8.12, F). Si presta particolare attenzione alla posizione dell’ano e del retto. A volte è utile che l’operatore metta un dito con doppio guanto nel retto per accertarsi della sua posizione ed evitare danni durante questa parte della procedura. Il clitoride viene quindi isolato e il suo legamento sospensivo viene bloccato, diviso e suturato al suo attacco inferiore all’osso pubico. Spesso è utile a questo punto tentare di isolare il muscolo ischiocavernoso e dividere questa struttura il più lateralmente possibile (vedi Fig. 8.12, G). L’arteria e la vena pudenda sono legate bilateralmente. A questo punto della procedura, solo la vagina rimane attaccata alla vulva (vedi Fig. 8.12, H). La decisione sulla quantità di vagina da rimuovere deve essere presa in relazione alla localizzazione e alle dimensioni del cancro e in base alla conoscenza del drenaggio linfatico della vulva. Si deve fare ogni sforzo per evitare la resezione dell’uretra, a meno che non sia vicina al tumore. Se è indicato, gli 1 o 2 cm distali di quest’organo possono essere rimossi senza danneggiare lo sfintere funzionale. Il difetto perineale viene chiuso principalmente con suture a materasso di sutura assorbibile ritardata 0 o 2-0. La tensione su questa chiusura può essere evitata, se necessario, con una mobilizzazione brusca e smussata del fusto vaginale o del tessuto sottocutaneo della coscia. L’estensione più anteriore della dissezione può essere lasciata granulare secondariamente per grandi difetti se la chiusura comporterebbe una tensione significativa. Questo previene la distorsione dell’uretra e l’alterazione del flusso urinario. Se il difetto è troppo grande per la chiusura primaria, si può utilizzare l’intraposizione di un innesto cutaneo a doppio spessore o di lembi romboidali o rotazionali.
Molti studi hanno dimostrato che la vulvectomia radicale classica può essere modificata in modo sicuro a seconda della lateralità e dell’estensione della lesione senza compromettere gli esiti se si mantiene un margine circonferenziale di 1 o 2 cm. Se è presente una lesione unilaterale, si può eseguire un’escissione radicale locale o una vulvectomia radicale modificata. Se l’esame clinico prechirurgico rivela un tumore a meno di 1,0 cm dalle strutture che non saranno rimosse chirurgicamente, allora il potenziale di un margine chirurgico inadeguato è alto, e dovrebbero essere considerate le radiazioni preoperatorie o la chemioterapia e le radiazioni concomitanti.