めまい」と「めまい」の区別

めまいは内科患者によく見られ、プライマリケアクリニックへの訪問の最大5%を占めると、2010年8月15日のAmerican Family Physicianに掲載された論文にありました。 しかし、患者は「めまい」や「立ちくらみ」という用語を使って幅広い感覚を表現するため、この症状は診断上の課題となり得ます。

「『めまい』は曖昧な言葉なので、最初にすべきことは、患者が何を感じているかを説明してもらうことです」と、マイアミVAヘルスケアシステムの臨床神経学助教授兼神経科部長、マイアミ大学ミラー医学校の学部医学教育ディレクターのYolanda Reyes-Iglesias, MDは述べています。 “それから、彼らの説明に基づいて、彼らは軽い頭痛、めまい、近い失神、または歩行の問題について話しているかどうかを伝えることができます。”

患者がめまいがすると言ったとき、彼らは通常4条件のうちの1つを説明している、とマーティン・サミュエルズ、MD、MACP、ブリガムおよび女性病院およびボストンのハーバード大学医学部神経学のミリアムシドニー・ジョセフ教授で神経学科の椅子は述べています。 Samuels博士はこのように説明しています。

• 本当のめまいは、動いていないのに動いているように感じるもので、
• 失神は、ふらつきを含む失神寸前の感覚を伴うものです。
• 平衡障害：足元が不安定で、今にも倒れそうな感覚を表現する、より歩行や姿勢の障害。

「ほとんどの患者は4つのうちの1つを持っており、多くは2つを持っていますが、これらすべてが揃っていることはまれです」とSamuels博士は述べています。

そこから、医師は症状をより深く掘り下げることができると、Reyes-Iglesias医師は述べています。 “耳か脳のどちらかに関連する可能性のある症状について考えてみてください。 難聴や耳鳴り、ブーンという音はありますか？ 視力、平衡感覚、脱力感に問題はありませんか？ 症状は急性に始まって良くなっているのか、時間をかけてゆっくりと蓄積されてきたのか、あるいは変動しているのか？ 頭痛を伴うか？

脳卒中でないことを確認する

プライマリケア医が「めまい」を訴える患者を治療する際に最も重要な作業は、脳卒中を除外することであり、患者の年齢と併存疾患を念頭に置くことが助けになると、シアトルのワシントン大学で内科部門の教授および内科医学生プログラムのディレクターであるDouglas Paauw, MD, MACPは述べています。

「私は、患者の年齢、起こりそうなこと、見逃したくないことに基づいて、めまいを見ています。 20歳の人が一度に5分間めまいを繰り返すのは、片頭痛の一種である可能性があります。 しかし、患者が80歳であれば、その症状は虚血に関連した血流障害を指している可能性があります」とPaauw医師は述べています。 「めまいの原因として最も怖いのは、高齢者に見られる血管性のもので、脳卒中症候群の始まりを示唆することがあるからです。 これらの患者は、通常、高血圧、糖尿病、過去の喫煙など、他の危険因子も持っているはずです。”

Reyes-Iglesias博士も同意見です。 「慎重に病歴と検査を行いましょう。 孤立性めまいは脳卒中ではまれです。 患者は脳卒中の危険因子を持っており、通常、歩行障害、局所的な脱力感、不器用さなど他の症状があります。”

患者が非常に体調が悪いと感じるのは心強いサインだと、Reyes-Iglesias医師は付け加えました。 “めまいのある患者が病的であればあるほど、私はあまり心配しません。 苦しい吐き気や嘔吐があれば、たいていは耳に問題があるのです。 しかし、吐き気や嘔吐が少なければ少ないほど、脳のことを考え始めるので、より心配になるのです」。

サミュエルズ博士が「真のめまい」と呼ぶ、動いていないのに動いているような感覚がある患者には、脳卒中を除外する迅速な方法として、3つの部分からなる眼球運動頭部衝動、眼振、傾きテスト (HINTS) 法が提案されました。 2009年11月1日付のStroke誌に概説されたHINTS法は、脳幹や小脳の脳卒中とウイルスによる急性末梢前庭症を鑑別する有効な方法であることが示されている。

「患者が脳卒中の症状を経験していないと判断したら、あとはよくある障害、つまり耳の問題、下肢の感覚の問題、あるいは不安などが残ります」と Samuels 博士は述べています。

よくある原因

2015年にJournal of Vestibular Researchに掲載されたBárány Societyの前庭障害分類委員会の合意声明によると、めまいの最も多い形態の1つは、通常は耳介に存在する炭酸カルシウム結晶が外れて半規管に到達する良性発作性頭位めまい（BPPV）であるとのこと。 この論文では、一般人口の約10％が一生のうちに少なくとも一度はBPPVを経験すると述べられています。

「どの年齢層にも超ありがちだが、特に高齢者に多い」とPaauw博士は言い、診断がかなり容易であることを付け加えています。 「病歴は驚くほど具体的です。 運動によって激しい回転運動が起こり、30秒くらい続いた後、急速に消えます。 通常、患者が横になっているときに寝返りを打つと起こります。”

横になったり寝返りを打ったりすることで誘発されるめまいと、発作の持続時間が短いことに加えて、Bárány学会のコンセンサスステートメントは、Dix-Halpike操作によって引き起こされる位置性眼振を診断基準の中にリストアップしています。 この操作は、座った患者の頭を片側に30～45度傾け、患者の頭を支えながら、頭を診察台から垂らすように素早く仰向けにさせるものである。 めまいや眼振がある場合、BPPVの可能性が高いです。 この検査は、どちらの耳が影響を受けているかを判断するのにも役立ちます。

難聴がある場合、患者がメニエール病であるかどうかを判断するために質問をすると、Paauw博士は言います。 “患者は、めまい、難聴、耳鳴り、耳の充満感などを併せ持つことになります。”

デル州ウィルミントンのクリスティアナ・ケア・ヘルス・システムの耳鼻咽喉科副部長であるマイケル・テイシード医学博士は、前庭片頭痛がめまいやめまいの別の一般的な原因として浮上し、めまいで治療を受ける患者の最大半数に発生すると指摘しています。

「前庭片頭痛は、メニエール病の15倍から20倍の頻度で発生しています。 めまいと同時に頭痛がある場合、ワークアップは明らかですが、多くの患者は頭痛を併発していません」と、Teixido博士は述べています。 「めまいは、ストレス、疲労、天候の変化、ホルモンの変化、カフェイン、チョコレートや赤ワインなどの典型的な片頭痛の引き金に反応し、片頭痛のように作用することがあります」。

前庭性片頭痛とBPPVはしばしば関連していると、Teixido博士は付け加えています。 「60歳未満の患者にBPPVが見られる場合、ほとんどはエアバッグの展開のような何らかの頭部損傷を受けて結晶が緩んでいるか、片頭痛を患っているかのどちらかです。 片頭痛の患者さんは、BPPVになる可能性が約5倍高いのです。 これは、血管の変化が実際に内耳を傷つけ、結晶を緩ませる可能性があるからだと考えています。”

起立性低血圧もめまいや立ちくらみの一般的な原因であり、プレシンコープに関与していると、サミュエルズ博士は述べています。 「患者が立っているとき、座っているとき、横になっているときに血圧をチェックします。 また、薬物療法や体液量の減少など、通常疑われる点も洗い出す。 患者が心臓病であるかどうかも考慮する。

全般的な不安定さは、感覚の問題を指摘しているかもしれないと、サミュエルズ博士は言いました。 彼は、評価方法としてロンバーグテストを提案しています。 「患者を注意深く立たせ、遠くを見た後、目を閉じさせる。 目を閉じた状態で患者がアンバランスであれば、それは下肢からの感覚に何か問題があることを意味します。”

サミュエルズ博士は、感覚に問題がある兆候がある場合、次のステップは、問題が糖尿病性神経障害のような末梢性であるか、脊髄や脳であるかを判断することであると付け加えました。 「腱反射を調べましょう。 脚の反射が低下していれば、末梢の問題でしょう。 そうでない場合は、バビンクシ徴候を探します。 足の裏を掻いてみて、母趾が下がらずに上がるようなら、ほとんどの場合、中枢神経系に問題があることを意味します」。

患者が不安の比喩として「めまい」や「立ちくらみ」といった言葉を使うと、医師は診察室でその状態を拾い上げるかもしれないと、サミュエルズ博士は述べています。 “実際に診察者として不安になってしまうので、自分が不安になっていることに気づいたら、患者の病歴にうつ病や原発性不安障害がないか調べてみてください”。

いつ紹介するか

脳卒中の徴候が直ちに救急外来を必要とすることは明らかですが、めまいや立ちくらみの症状が新しく、深刻で、急性の場合にも救急外来を紹介すべきだと、Teixido医師は述べています。 “もし、患者が以前に機能障害の信頼できるパターンを持っておらず、めまいが初めてで、心臓病、血管障害、コントロールされていない高血圧などの関連する心血管リスクがある、または血液希釈剤を使用している場合は、EDに送られるべきです。”とTeixido博士は述べています。

耳鼻科医、神経科医、心臓内科医への紹介は、プライマリケア医がめまいや立ちくらみの原因が何だと疑っているかによって異なります。 しかし、プライマリケア医は片頭痛やBPPVのような良性疾患の治療を試みることができるし、そうすべきであるとTeixido博士は述べている。

「BPPVは非常に一般的なので、内科医はその治療方法を知っておく必要がありますし、治療に反応しない難しいケースは耳鼻科に送るべきです」と、Teixido博士は述べています。 「YouTubeには、診断のためのDix-Hallpike操作や、結晶の位置がわかっている場合に結晶を元の位置に戻すためのエクササイズを実演した動画がたくさんあります。 一般的なブラント・ダロフ体操は、関係する耳や管が分からなくても患者に役立つので、プライマリケア医が自信を持って患者自身に体操を行う方法を示すことができるのです。 「

同様に、疑われる原因がウイルス性で、患者が治療に反応しない場合は、紹介が必要であるとSamuels博士は述べています。 「もし、患者が予想される自然経過に従わず、3週間の投薬コース後も症状がある場合、新しい症状がある場合、あるいは症状が悪化した場合は、神経科医に紹介する必要があるでしょう。 難聴がある場合は、耳鼻咽喉科を受診する必要があります。

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