ストレス骨折の治療のために、どれだけの人がブーツを与えられているかにお気づきでしょうか？ もしあなたがブーツを履かなければならなかったのなら、それがかなり不快であることをご存知でしょう (言うまでもなく、高価なものです!!!)。 もしかしたら、長靴を履いて楽しい思いをしたのではなく、膝スクーターや松葉杖を履かされたかもしれませんね。 では、このようなストレス骨折へのアプローチは常に必要なのでしょうか？ このやり方は研究によって裏付けられているのでしょうか？ 以前、ストレス骨折についてブログを書きましたが (その 1 & 2)、最近の患者さんや研究者の Rich Willy 博士による素晴らしいソーシャルメディア上の投稿に励まされ、少し広げてみました
固定とストレス骨折
生活の多くの側面において、解決に至る選択肢は連続的に存在するのです。 あるものは最善かもしれませんし、あるものは最悪かもしれませんし、その中間のものもあります。 しかし、ブーツを脱いですべての活動を再開するのは簡単ではありませんし、最も効率的なプロセスではないかもしれません。 人々はしばしば標準的な6週間のブーツを与えられ（本当にこんなに長く必要なのでしょうか！）、ブーツから出たときに何をすべきかについてのガイダンスやパラメーターはほとんど与えられません。 そのため、不快であったり、必要ないと思ったりして、早期にブーツを外してしまう人がいます（その過程で、医療機関に対する信頼も失われてしまいます）。 また、アドバイスに従わないとシーズンを棒に振るのではないかと心配しながらも、法律に従ってブーツを履き続けてきたアスリートも多く見かけますが、ブーツを脱ぐと、まるで地獄から抜け出したかのように元気になります。 彼らは水泳やサイクリングで持久力を維持しているので、2～3マイルの簡単なランニングは非常に合理的です。 長い間負荷がかかっていなかったため、組織は弱くなり、耐性を失っています。つまり、負荷に対処する能力が低下し、元の問題や他の問題が再燃してしまうのです。 このような状態が続くと、医師はまた靴を履かせることになり（必ずしも、より良い論理や指導があるわけではありません）、恐ろしいほど悪循環に陥ってしまうのです。 ブーツから出るとなぜ再発するのかについて、研究から得られた素晴らしい例として、ふくらはぎの胴回り（外周）が1cm違うと、脛骨ストレス骨折が400%増加することが挙げられます1 もちろん、これは常に起こるわけではありません。 ブーツを脱いで徐々に活動を再開し、かなりうまくいく人もいますが、もっとうまくいく可能性はあったのでしょうか？ 大多数の人はどうなのか、これが最も最適な方法なのでしょうか？
低リスクのストレス骨折
ストレス骨折に対して、ブーツと体重負荷軽減の処方が一般的であるように、ストレス骨折は固定されるべきという明確な証拠があると思うでしょう！ ストレス骨折は、固定されるべきなのです。 ブーツに 6 週間閉じ込めるという一般的な時期についても、同じことが言えると思うでしょう。 悲しいことに、ストレス骨折の大部分には当てはまりません。 いわゆる「低リスク」のストレス骨折は、血流が良く、ストレスが軽度から中等度の部位で発生し、通常、合併症もなく順調に治癒します2。 このようなストレス骨折では、痛みを軽減するように活動を修正し、骨の成長を促すように荷重をコントロールする必要があります。 これらの患者の大半は、通常の活動で痛みは少なく、ブーツ、松葉杖、スクーターは必要ありません。 通常の日常生活で顕著な痛みがある場合、動作や負荷を軽減する何らかの装置を使用することができますが、週単位で評価し、その活動が快適であればすぐに停止する必要があります。 しかし、良い教育がなされれば、ほとんどの成人と多くの青少年は、このような経過をたどることができます。 保険診療のもとでは、スケジュールがぎっしり詰まっていて、患者さんとの時間が限られているため、診療を最適化するために必要な教育を行うことが難しいのでしょうか。
上記の情報を実際の状況に当てはめるために、少し異なるプレゼンテーションを持つ、低リスクの脛骨ストレス骨折の 2 人の患者の治療について考えてみましょう:
- Joey にはランニング時の痛みがあり、低リスクの後部脛骨ストレス骨折と診断された。 彼は歩行に痛みを感じないので、ブーツを使用するメリットはありません。 その代わり、痛みのない状態で30分を目標に歩行を続けるように言われた。 彼はまた、ウェイトリフティングのエクササイズを始めるように言われ、その後、骨の成長を刺激するために適切な負荷のエクササイズを進めていきます（これらについては後で詳しく説明します！）
- ジャックはランニング、歩行に痛みがあり、目に見える足を引きずるので、低リスクの後部脛骨ストレス骨折と診断されました。 彼はウォーキングブーツか松葉杖を渡され、1週間後にそれなしで歩いてみるように言われます。 その後、痛みがなければ（あるいはごく弱い痛みであれば）、装着をやめ、30分程度の歩行時間を増やすことになります。 もし、痛みがあるようなら（あるいは再び痛くなるようなら）、もう1週間装着し、再度評価することになっています。 また、痛みの少ないウェイトリフティングのエクササイズを開始することになりました。
高リスクのストレス骨折:
当然ながら、治療にはもっと多くのものがありますし、これは非常に重要なので、運動処方について少し触れたいと思います。 では、いつからいつまで固定するのが適切かについて説明しましょう。 まず、ストレス骨折を「低リスク」と「高リスク」に分けるのは何でしょうか。 この場合のハイリスクとは、怪我が治らない、あるいは治すのに手術が必要になる可能性があることを指します。 高リスクのストレス骨折は、大きなストレスがかかり、かつ血液の供給が悪い部位に発生します。この2つの特徴が治癒を難しくしているため、動作や負荷を減らすケースが多くなっています。
実際、これらの骨折は非常に困難で、スポーツ選手では、スポーツへの早期復帰と合併症のリスクを減らすために、そのまま手術を行うべきだという意見さえあるのです! たとえば、足の舟状骨ストレス骨折の場合、6 週間以上固定することが一般的であり、推奨される方法です。 それでも、スポーツ選手の場合、そもそも手術で固定すべきなのかもしれません。スポーツ復帰の平均期間は、手術なしの21.7週間に対し、手術後は16.4週間となっています3。
型にはまった治療
では、上記のような区別があるのに、なぜ多くの人が型にはまった方法でブーツ治療を受けているように見えるのでしょうか? 私が会う患者さんでは、カルテ (他の医療機関からのメモ、その MRI など) に目を通しますが、診断に特異性が見られません。 例えば、リスクの高い前脛骨ストレス骨折とリスクの低い後脛骨ストレス骨折では治療法が異なるはずですが、多くのカルテには「脛骨ストレス骨折」という文字があるだけで、最初の治療法はウォーキングブーツ、6週間後に経過観察……と書かれているのです。 今まで見てきたように、リスクの高い脛骨ストレス骨折に対しては正しい治療法かもしれませんが、リスクの低い脛骨ストレス骨折には？ また、脛骨ストレス骨折の場合、実はMRIによるグレード分けがあり（下記の動画参照）、それぞれのグレードでスポーツ復帰までにかかる時間がある程度わかるという研究もあります。 しかし、悲しいことに、患者さんのメモにこの分類が書かれていることはほとんどなく、また、6週間後に再診して靴を脱ぐかどうかという恣意的な判断がなされることがよくあります。
2つのアプローチの例
ちょうど、すねの痛みを発症した競技ランナーの患者さんがいました。 私は彼を診察し、主な問題は腱の痛みであるが、ストレス反応のリスクがあると感じました。 彼はMRIを受け、2人の医療従事者（放射線科医と整形外科医）により、「脛骨ストレス反応の懸念あり」「脛骨骨幹部ストレス骨折」と読み取られました。 歩行には痛みがなく、ランニングにのみ痛みがあったが、ブーツを支給され、6週間履くように言われた。 しかし、ブーツを履くと痛みが増すということで、医師からの勧告を無視し、PTを継続することにしました。 私がMRIを確認し、放射線科医と相談したところ、ストレス骨折はグレードⅡ～Ⅲを示唆する低リスクの脛骨後側部骨折であることがわかりました。このことと、通常の歩行で痛みがないことから、ウォーキングブーツを使用する意味がないことが明らかになりました
カルテを作成しているさまざまな医師に公平に言えることは、MRI は全体像を教えてくれないので、身体検査とストレス骨折の危険因子 (年齢、性別、ジェンダーなど) を考慮しなければならないということです。 また、MRIには偽陰性だけでなく偽陽性もあること、無痛性ランナーのMRIでは骨に炎症性の変化が見られることがわかっていること（無症状ランナー21人のうち43％が脛骨ストレス反応と一致するMRI所見を示した！4）なども認識しておく必要があるのです。 このことから、ストレス骨折が疑われる一部の人だけがMRIを受けるべきであり、早すぎる検査は画像を曇らせてしまう可能性があることに注意する必要があります。
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骨の健康のための運動
ですから、この図は必ずしも単純ではなく、多くの人がブーツを処方することから、そのように考えるでしょう！
そして、その結果もまた同じなのです。 ほとんどの場合、低リスクの骨折は、活動の修正で治療されるべきで、痛みが続く場合は、固定を検討できますが、定期的 (すなわち毎週) に再評価されるべきです。
体重をかける運動は骨の成長に必要です。これは新しいことではなく、骨粗鬆症の人に推奨されていることは周知のとおりです。 しかし、体重をかける運動と体重をかける運動があるのです！
体重をかける運動は骨の成長に必要です。 モンタナ大学のPT兼ランニング研究者であるRich Wiley博士は、骨形成に最適なエクササイズとパラメータについて、素晴らしい投稿シリーズを発表しています（フォローしてあげてください！）
どのエクササイズがいいのか？
Slide 2 from Instagram post by Rich Willy
彼の投稿のスライド 2 からわかるように、水泳やサイクリングのように、ブーツ使用時に人々がよく行う運動は骨形成を促進するのに全く効果がないものなのです。
彼の投稿のスライド2を見てください。 それよりも、ウェイトリフティングやジャンプのエクササイズを検討すべきです。 ジャンプ運動は、ウェイトベストやリュックを背負う程度のもので、ジグザグに跳ぶことが大切です。 ジグザグホップは、骨に圧縮荷重がかかるだけでなく、横方向や内側からの力も刺激されるので最適です。 ストレス骨折から回復した人が、すぐにジャンプのエクササイズを始めることはできませんが、動作に耐えられるようになり、ある程度の繰り返しができるようになれば、すぐにでも始めるべきでしょう。
Rich WillyのInstagram投稿からのスライド4
これで、ジャンプの用量であるもう一つの重要な側面へと話が進みました。 軟組織(筋肉や腱)については、他のブログ記事で運動の量について触れていますが、骨については若干の違いがあります。 リッチがインスタグラムの4枚目のスライドで指摘しているように、骨は最初の20回で適応し、40回でもはや適応しなくなります。
リッチ・ウィリーのインスタグラム投稿からのスライド5
スライド5で、彼はさらに4時間は骨が特に適応していないことを指摘しています。 だから、4時間以上ごとに20～40回のジャンプの短いサイクルは、彼らが快適である限り、良い投与量であろう。 このような運動と運動量を用いれば、ストレス骨折からの回復を助け、再負傷の可能性を低くすることができます。 しかし、軟部組織 (腱、筋肉、神経など) の痛みへの寄与に応じて、多少変更する必要があります。
ランニングについてはどうですか
これまで見てきたように、ランニングは骨を作るのには向いていないので、他の運動を先に行うことが重要です。 しかし、ある時点で30分程度のウォーキングなら痛みもなく、再開することに意味があると思います。 自転車や水泳など他の有酸素運動をしていた場合、2～3キロくらいなら楽に走れるように感じるかもしれませんが、制限期間があった後では大きなジャンプになります。 その代わり、復帰のためのオプションとしてcouch to 5kを利用することができます。これは非常に緩やかなオプションです。 あるいは、最近の研究論文5で提案されている、3週間かけてランニングを再開する以下のようなプログラムを利用するのもよいでしょう。
まとめ
これについては、おそらくいくつかのブログを書くことができますが、非常に基本的であることとあまりにも複雑すぎることのバランスを見つけるのは難しいことです! 私の患者のほとんどは、自分の問題で何が起こっているのかを理解したがり、それが計画を維持するのに役立っているようです。
- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al.陸上競技選手におけるストレス骨折のリスクファクター。 12ヶ月のプロスペクティブスタディ。 を使用しています。 1996;24(6):810-8.
- Mandell JC、Khurana B、Smith SE. 足と足首のストレス骨折、パート1：骨のバイオメカニクスとイメージングと治療の原則。 Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
- Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW.（英語）。 下腿の高リスクのストレス骨折（前脛骨皮質、舟状骨、第5中足骨基部）に対する外科的治療と保存的治療の比較：系統的レビュー。 Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
- Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. 無症状の脛骨ストレス反応。 距離ランナーにおけるMRIの検出と臨床的フォローアップ。 AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
- Warden SJ、Davis IS、Fredericson M.。 Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.