ロボトミー

Egas Moniz

leucotomyは1935年に初めて、ポルトガル神経学者（そして精神外科という言葉の発明者）アントニオEgas Monizの指揮下で実施されました。

前頭葉の編集

精神外科を始めるというモニーズの決定のインスピレーション源は、同時期および回顧的にモニーズや他の人々によってなされた、このテーマに関する矛盾した声明によって曇らされてきました。 モニーツがなぜ前頭葉を標的にしたかという問題については、従来、イェール大学の神経科学者ジョン・フルトンの研究、とりわけフルトンが後輩のカーライル・ヤコブセンと共に1935年にロンドンで開かれた第2回国際神経学会で行った発表が最も劇的であった。 フルトンは、霊長類の皮質機能を主に研究しており、1930年代初頭にエール大学にアメリカ初の霊長類神経生理学研究所を設立していた。 1935年の大会では、モニーズが出席する中、フルトンとジェイコブセンは、前頭葉切除術を受け、その後行動と知的機能に変化が見られたベッキーとルーシーという2匹のチンパンジーを発表した。 フルトンの記録によると、手術前の2匹、特に2匹のうち感情豊かなベッキーは、一連の実験課題での成績が悪いために報酬を得られないと、「欲求不満行動」、つまり、床に転がったり排便したりする癇癪を起こしたと説明されている。 前頭葉を切除したところ、両霊長類の行動は著しく変化し、ベッキーは、ジェイコブセンが「幸福のカルト」に入ったかのようだと述べたほど、なだめるようになった。 論文の質疑応答で、モニーツ博士は、この方法を精神疾患を持つ人間にも適用できないかと質問し、フルトンを「驚かせた」と言われている。

Brain animation: left frontal lobe highlighted in red.

Moniz が会議のわずか 3 ヶ月後に白内障の実験を始めたことは、Fulton と Jacobsen の発表と、ポルトガルの神経学者の前頭葉を手術する決意との間の明白な因果関係を補強しました。 この発表の著者であるフルトンは、ロボトミーの父と呼ばれることもあるが、後にこの技術は彼の研究室で生まれたものであると記録することができるようになった。 1949年、ハーバード大学の神経学者スタンレー・コブは、アメリカ神経学会の会長講演で、「医学の歴史において、実験室での観察がこれほど早く、劇的に治療法に転換されたことはめったにない」と発言し、この出来事を支持した。 しかし、フルトンの報告は、この出来事から10年後に書かれたもので、歴史的な裏付けがなく、彼が以前に書いた未発表の大会記録とも似ても似つかないものであった。 その中で、モニーツとの偶発的な私的交流に触れているが、彼が公言した公式の会話は根拠がないものと思われる。 実際、モニスは、1935年にロンドンに行く前からこの手術の構想を練っていたと述べており、後輩で若き脳神経外科医ペドロ・アルメイダ・リマには、1933年にはすでに精神外科の構想を内緒で話していたのである。 従来の説明は、モニッツが前頭葉の手術を開始する決断をする上でフルトンとヤコブセンの重要性を誇張し、この時期に現れた神経学的研究の詳細が、モニッツや他の神経科医、神経外科医に、脳のこの部分の手術が精神障害者に著しい人格変化をもたらすかもしれないと示唆していた事実を省いている。

前頭葉は19世紀後半から科学的な調査や推測の対象になっていたため、フルトンの貢献は知的支援の源として機能したかもしれませんが、それ自体、脳のこの部分を手術するというモニーズの決意の説明としては不要であり、不十分なのです。 脳の発達に関する進化的、階層的モデルの下では、哺乳類の脳、特に前頭葉のような、より最近の発達に関連した領域が、より複雑な認知機能を担っているという仮説が立てられていた。 しかし、19世紀の実験では、前頭葉を外科的に切除したり、電気的に刺激したりしても、動物の行動に大きな変化が見られなかったため、この理論的定式は実験室ではほとんど支持されなかった。 第一次世界大戦後、脳外傷を負った元軍人の臨床報告が相次ぎ、いわゆる「沈黙の小脳」という図式は変化した。 また、脳神経外科の技術が向上したことにより、脳腫瘍の摘出や局所てんかんの治療の試みが増え、動物実験ではより精密な脳神経外科手術が行われるようになった。 脳組織の病気や損傷を外科的に除去することで、精神症状が緩和されるケースも報告されています。 前頭葉の損傷に伴う行動変化に関する医学的な症例研究が蓄積され、「ヴィッツェルスヒト」という概念が生まれ、この概念は、罹患者にある種の陽気さや幼稚さを特徴とする神経学的な状態を指すようになった。 これらの研究から生まれた前頭葉の機能像は、一方の葉の損傷に伴う神経障害は、反対側の葉が無傷であれば代償されるという観察によって複雑なものとなった。 1922年、イタリアの神経学者レオナルド・ビアンキが、動物の両側葉切除の結果について詳細なレポートを発表し、前頭葉が知的機能に不可欠であると同時に、前頭葉を切除すると人格が崩壊するという主張を支持した。

人間の被験者に対する最初の両側葉切除術は、1930 年にアメリカの脳神経外科医ウォルター・ダンディによって行われました。 神経学者のリチャード・ブリックナーは、1932年にこのケースについて報告し、「患者A」として知られる患者は、感情の鈍麻を経験しながらも、知的機能には明らかな低下がなく、少なくとも傍目には完全に正常に見えたと述べています。 ブリックナーはこの証拠から、「前頭葉は知性の『中心』ではない」と結論づけた。 この臨床結果は、1934年に神経外科医のロイ・グレンウッド・スパーリングが行った同様の手術でも再現され、神経精神科医のスパフォード・アッカリーによって報告された。 1930年代半ばになると、前頭葉の機能に対する関心は最高潮に達した。 1935年にロンドンで開催された神経学会議では、「前頭葉の機能に関する……注目すべきシンポジウム」が開催され、その審議の一端を担った。 フランスの精神神経科医アンリ・クロードが座長を務め、まず前頭葉の研究状況を概観し、「前頭葉を変化させると、被験者の人格が大きく変化する」と結論づけた。 この並行シンポジウムには、神経科医、神経外科医、心理学者などによる多くの論文が発表されたが、その中でモニーズが非常に感銘を受けたのは、ブリックナーによる「患者A」のケースを再び詳しく述べた論文であった。 また、実験生理学のセッションで発表されたフルトンとヤコブセンの論文は、前頭葉の機能に関する動物実験と人体実験を結びつけたものとして注目された。

また、1930年代に前頭葉を直接標的とした処置を考えていたのは、モニーツだけではありません。

また、1930 年代に前頭葉を直接標的にする手術を考えていたのはモニーツだけではありません。最終的に脳の手術はリスクが高すぎると判断されましたが、ウィリアム メイヨー、ティエリ ド マルテル、リチャード ブリックナー、レオ ダヴィドフなどの医師や神経学者は、1935 年以前にその提案を受け入れていました。 フランスの医師、モーリス・デュコステは、ジュリアス・ワグナー・ヤウレグが精神障害者の全身麻痺の治療にマラリア治療を開発したことに触発されて、1932年に100人以上の麻痺患者の前頭葉に頭蓋骨に開けた穴からマラリアの血液5mlを直接注入したと報告している。 彼は、注射された麻痺患者は「疑いようのない心身の改善」の兆候を示し、この処置を受けた精神病患者の結果も「有望」であったと主張した。 発熱をもたらすマラリアの血液を前頭葉に注入する実験は、1930年代にもイタリアのエットーレ・マリオッティとM・スキューッティ、フランスのフェルディエール・クーロドンによって再現された。 スイスでは、モニーツのロイコトミー計画の開始とほぼ同時に、神経外科医のフランソワ・オディが緊張性分裂病患者の右前頭葉をすべて切除していた。 ルーマニアでは、ブカレストの中央病院で働くディミトリ・バグダサルとコンスタンティネスコによって、オディの手術が採用された。

Neurological modelEdit

モニッツの精神外科の理論的基盤は、患者の脳から物質を切除するというブルクハルトの決断に影響を与えた 19 世紀のものとほぼ一致していました。 モニーツは、後の著作でラモン・イ・カハルのニューロン理論やイワン・パブロフの条件反射に言及しているが、本質的には、この新しい神経学的研究を、古い心理学の連合論という観点から解釈したに過ぎないのである。 しかし、彼はブルクハルトとは大きく異なり、精神障害者の脳には有機的な病理があるとは考えず、むしろ彼らの神経回路は「優勢な、強迫的な考え」につながる固定的で破壊的な回路に捕らわれていると考えたのである。

精神的な問題は、多かれ少なかれ固定化された細胞結合グループの形成と関係があるに違いないのです。 しかし、正常な人々には非常に可変的であるその多重連鎖は、多かれ少なかれ固定された配置を持つかもしれず、それはある病的な精神状態における持続的な考えや譫妄と関係があるだろう。

モニーツにとって「これらの患者を治すには」、「脳に存在する、特に前頭葉に関連する細胞結合の多かれ少なかれ固定した配列を壊す」必要があり、それによって固定した病的脳回路を除去することができました。 モニーツは、脳はそのような損傷に機能的に適応すると考えていた。 しかし、ブルクハルトとは異なり、モニーツの主張は、当時の知識・技術では反証不可能であり、脳の病理と精神疾患との間に相関関係がないことをもってしても、モニーツの主張の反証とはなりえなかった。

First leucotomiesEdit

1935年11月12日に、リスボンのサンタマルタ病院で、モニズは精神病患者の脳に対する一連の手術の最初のものを開始したのです。 この手術の最初の患者は、リスボンのミゲル・ボンバルダ精神病院の医学部長、ホセ・デ・マトス・ソブラル・シドから提供されたものだった。 モニスは脳外科の訓練を受けておらず、また痛風で手が不自由だったため、手術は全身麻酔で、以前モニスの脳血管撮影の研究に協力していたペドロ・アルメイダ・リマが行った。 この手術は、前頭葉と他の主要な脳中枢をつなぐ長い繊維の一部を取り除くことを目的としていた。 そこで、リマが頭蓋骨の横をトレフィン（穿孔）し、「前頭葉の皮質下白質」にエタノールを注入して、連結線維（連合路）を破壊し、モニーズの言う「前頭葉の障壁」を作ることになった。 最初の手術が終わると、モニーツはこれを成功とみなし、患者のうつ状態が緩和されたのを見て、「治癒した」と宣言したが、実際には精神病院から退院することはなかった。 モニーツとリマは、次の7人の患者に対しても、前頭葉にアルコールを注入するこの方法を続けた。しかし、良好な結果を得るために何度も注入しなければならない患者もいたため、彼らは前頭葉を切開する方法を変更したのである。 9人目の患者には、ロイコトームという手術器具を導入した。これは、長さ11cm、直径2cmのカニューレである。 これは長さ11センチ、直径2センチのカニューレで、片方の端に格納式のワイヤーループがあり、これを回転させると前頭葉の白質に直径1センチの円形の病巣ができる。

1936年2月にこの最初の白内障手術を終えるまでに、モニーツとリマは20人の患者を手術し、それぞれの手術の間隔は平均1週間で、モニーツは同年3月に大急ぎでその結果を発表しました。 患者は27歳から62歳までで、女性が12名、男性が8名であった。 うつ病9名、統合失調症6名、パニック障害2名、躁病・緊張病・躁うつ病各1名で、不安・焦燥が主な症状であった。 手術前の病気の期間は4週間から22年まで様々であったが、4人を除く全員が少なくとも1年以上の病気であった。 患者は通常モニーツの診療所に到着した日に手術を受け、10日以内にミゲル・ボンバルダ精神病院に戻された。 術後の経過観察は、1週間から10週間の間に行われた。 白骨除去術を受けた患者には、それぞれ合併症が観察された。 「体温上昇、嘔吐、膀胱・腸の失禁、下痢、眼瞼下垂や眼振などの眼の影響、無気力、運動失調、無気力、時間や場所の見当識障害、盗癖、空腹感の異常などの心理的影響」であった。 モニーツ氏は、これらの効果は一過性のものであると主張し、彼の発表した評価では、この最初の20人の患者の結果は、35％（7例）が著しく改善し、さらに35％がやや改善し、残りの30％（6例）は不変であったという。 死亡例はなく、白骨除去術後に悪化した患者もいなかった。