患者の同意をどの程度確認できているか
診療をしばらく続けていると、提案された治療や治療の欠如に関して、患者がリスクを誤解している可能性に気付くことがあります。 両者とも同意はしたものの、同意した内容を完全に理解していない可能性があります。 これは、有効な同意の基本的な考え方に反しています。 NHS Choices (1) は、有効な同意を次のように定義しています：
「同意が有効であるためには、自発的かつ十分な情報を与えられた上で、同意する人が意思決定能力を有していなければならない」
患者に同意を与える能力があり、選択を迫られていないと仮定すると、どのようにして正しく情報を与えられたことを確認するのでしょう：すなわち
同意を与える前に正しく情報を与えられることの最も重要な部分は、治療方針を受け入れるか拒否するかによって生じる将来の潜在的なリスクを理解することだと考えています。
「歯科で有効な同意を得るために、共有意思決定プロセスでどのようなリスクコミュニケーションの方法が使われているか」
PubMed、Cochrane Library、Tripdatabaseを使用して3つの検索を実施しました。 MeSHとフリーテキストの両方が使用されました。 「歯学」「歯科」「口腔衛生」「リスクコミュニケーション」「共有意思決定」「有効な同意」。 PubMed と Cochrane library は一致するものがなく、Tripdatabase は 27 件のシステマティックレビューを見つけましたが、どれも質問と一致しませんでした。
実質的なエビデンスがない中、小規模な実験が行われ、6 人のコンサルタントグレードの修復歯科医が、臨床リスク/利益という考えを伝えるために修復治療計画を書き出す際に、どのようなことをしているか確認しました。
11の匿名化した複雑な臨床例が、簡単な歯歴、現在の苦情、臨床画像、X線写真、およびスタディーキャストで構成されて提示されました。 臨床医には1症例につき10分の時間が与えられ、患者の現在の歯の健康状態と今後の治療を評価し、実際の患者と同様に予後の意見を表明するプロフォーマレターに記入しました。 実験中、臨床医は相談することは許されなかった。 結果は以下のように集計されました
結果
| 推定確率の単語 | % の出現率。 in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). 1961年のピッグス湾事件後、情報提供の改善を図るため、1964年にCIAのためにシャーマン・ケントが初めて報告したのが、この「説明的な言葉だけを使う」という課題でした。 ケント氏は、アナリストと意思決定者の間をより明確にするために、説明的な言葉に数値的なオッズを加えることを提案した。 彼の論理は受け入れられたが、9.11と中東危機の後、ごく最近まで採用されることはなかった。 その懸念は、数値的な確率が確率としてではなく、事実として受け取られ、その事象が発生しなかった場合、予測者が間違っていたと非難される可能性があることであった。 これは、フィリップ・テトロックがその著書「スーパーフォアキャスティング」(5)で「間違った側の可能性」(wrong-side-of-maybe)の誤謬と呼んでいるものである。 つまり、天気予報で60％の確率で雨が降ると言っておきながら、雨が降らなかったら、予報士は間違っていると判断するのである。 それゆえ、弾性的に解釈できる言葉を使うことが好まれるのである。 In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. 60 人の連続した一般診療所の患者に、同じ患者に 2 度尋ねることなく、成功のチャンス (優秀、良好、普通、注意深い、悪い) が何を意味するのかを尋ねました。 これは、de Bruin(6)が「50/50とは何か」という質問に答えるために用いた方法の一部と重複している。 患者に渡されたプロフォーマの例を以下に示します
「患者の同意に関するこの研究プロジェクトに協力していただきありがとうございます
医療専門家があなたの手術の成功は「WEPを挿入する」だと言ったら、結果がどうなると思うか下のスケールに示していただけますか？
スケールは「0」 (可能性なし) から「100」 (絶対確実) の間です。
患者には、質問を考えすぎず、最初の直感で行うよう求め、追加のガイダンスは与えませんでした。
図1: 言葉だけでのリスクに対する患者の認識
次に、優れた (9/10), 良い (8/10), 普通 (5/10), 警戒 (3/10), 悪い (1/10) のように数値参照を加えて、この演習が繰り返されました
図2: 言葉だけでのリスクに対する患者の認識。 言葉や数値による確率を加えた患者のリスク認識
箱ひげ図での結果から、両方のグラフで、優秀から不良へと下降する傾向があることがわかります。 数値が含まれると、中央値がより期待値に近くなり、より良い解像度が得られます。
結論
有効な同意を得るために、臨床医は、自分の言っていることが必ずしも患者の理解していることと一致しないこと、そして一般的に楽観主義になりがちであることを理解する必要があります。 これは、治療が失敗した場合の過度の失望感や、治療前にリスクを説明したと思っている臨床医のフラストレーションにつながる可能性があります。 このギャップを縮めるには、「10年後の成功は良好（7/10）」のように、時間軸と成功の可能性を加えることが有効であることは明らかです。 確率は1～10、1～5、あるいは評価サイトでよく見られる星印でもよいが、手っ取り早く、患者を臨床医の言葉の解釈に近づけることができる。 しかし、説明文、時間、確率を含めても、患者が情報をどのように解釈するかには、まだ大きな異常値があるため、注意が必要である。 がん医療における予後の開示に関する論文(7)では、患者は率直で詳細な予後を望んでいるが、同時に良い知らせや臨床医が楽観的であることを望んでいる。 この作業は不可能かもしれませんが、いくつかの簡単な追加をすることで、同意という作業にもう少し明瞭さを加えることができると期待しています。