もしあなたの健康保険会社があなたの保険請求を拒否したら、処置前でも後でも、払い戻しを求めるときに、その判断をただ受け入れるだけではありません。 あなたは、その拒否を訴える権利を持っており、特定の状況下では、補償のために保険提供者に対して直接訴訟を起こすことができます。
内部控訴の後に補償を求める
保険提供者が補償の請求を拒否した場合、あなたには控訴する権利があります。 カリフォルニア州法では、保険会社は保険契約者に対し、保険金請求が拒否された理由と、保険金請求を訴える方法を説明するよう義務付けています。 保険会社から説明を受けた場合、あなたは保険金支払いの拒否に返答する手紙を提出し、その決定に異議を唱えることができます。 一般的に、あなたは保険会社のシステム内で控訴のカップルのレベルを通過します。 保険会社があなたの請求を拒否し続ける場合、あなたはカリフォルニア保険局によるあなたの請求の独立した医療審査を求めることができます。 内部および外部の控訴チャネルを通過した後、あなたとあなたの弁護士は、保険会社に対して適切な訴訟を提出することを議論することができます。
不誠実な行為で訴える
保険でカバーされるはずの請求に対する補償を求めることに加えて、保険提供者があなたの保険と請求に関して不誠実な戦術を行った場合にも、保険提供者を提訴することができます。 保険提供者が不誠実な行為を行った場合、社内や行政の不服申し立てをすべて尽くさずに、そのまま訴訟を起こすことができるかもしれません。
医療保険提供者が行う不誠実な戦術にはさまざまなものがあり、これらの戦術は、カリフォルニアの法律に明示的に違反するか、保険提供者と保険契約者の間に存在する誠実かつ公正な取引という暗黙の約束に違反するかのいずれかです。 保険会社による不誠実な行為の例としては、以下のようなものが挙げられます。
●保険契約条項を意図的に誤解している
●保険金請求に関して保険契約者とのコミュニケーションを拒否する
●不当に調査を遅らせる
●保険金請求を拒否するための適切な説明をしない
●以下のような引き延ばし戦術に関与する
●保険金請求を拒否するための適切な説明をしない
●保険金請求を拒否するための適切な説明をする
●保険金請求を拒否するための適切な説明をする
●保険金請求を拒否するための適切な説明をしない
●不当に調査を遅らせた。
●コミュニケーションを制限したり、書類や証拠の不当な要求をすること
●承認された請求に対する支払いを遅らせること
●顧客が保険を購入する前に保険の適用範囲について誤解させること
●治療の種類を実験的と故意に誤解させること
●保険会社から請求があった場合、その請求に応じること
●保険会社から請求があった場合、その請求に応じた保険金を支払うこと。
保険会社があなたの請求を不当に拒否したり、これらの他の戦術に関与した場合、あなたは保険の不誠実さを主張する訴訟を起こすことができます。 あなたは、支払うべき保険金額、彼らの遅延や支払い不履行が引き起こした追加の損害に対する補償、および追加の法定損害を回復できる可能性があります。 あなたのケースを議論し、あなたが不誠実な保険のためのクレームを持っているかもしれないかどうかを調べるために知識のある不誠実な保険の弁護士と話す。
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