Am J Manag Care. 2019;25:-S0
原発性免疫不全症は、病原体にさらされた個人が重症でしばしば生命を脅かす感染症のリスクを抱える、免疫関連の異種疾患群である。 1 それ以来、免疫グロブリンの使用は、感染症、抗生物質の使用、入院のリスクを減らし、小児集団の成長の改善と正常な肺機能の維持につながり、生活の質と予後を劇的に改善することが示されています2,3。
今日、Igは、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（CIDP）や多巣性運動ニューロパチー（MMN）などの多くの他の疾患の慢性および急性期の治療、特定の血液悪性腫瘍、小児HIV、慢性リンパ性白血病、骨髄移植後の患者における細菌感染予防にも適応内外で使用されています。 特発性血小板減少性紫斑病患者の血小板数の増加、重症筋無力症、免疫介在性炎症性筋疾患、免疫介在性水疱症、S stiff person症候群などの特定の自己免疫疾患、B細胞破壊標的治療を受けている患者における免疫不全の治療。4,5 Igは、主に静脈内投与（IVIG）および皮下投与（SCIG）の製剤で使用されています。 どちらも輸液ポンプで投与することができ、患者やその家族にとって、より簡単で便利な方法です。 その理由はいくつかありますが、現在販売されている製品の数が多く、用量、製剤、適応症、適応外使用、副作用などが様々であることが挙げられます。 その他の重要な要因としては、患者や家族の教育、必要な管理上のサポート、製品の配送に関連する医療現場の問題などがあります6,7
原発性免疫不全症や神経疾患の診断の増加、人口の高齢化、新しい使用法が明らかになるにつれ、Igの使用も増加しています8,9。 例えば、IVIGを受けている原発性免疫不全症のメディケア受給者の数は2010年から2014年の間に60%増加し、その25%は65歳未満の患者さんでした10。2016年、ジェフリーモデル財団は、2013年から2015年の間にIgを受けている患者さんが世界で19%増加し、IVIGを受ける人が7%、SCIGを受ける人が100%増加したと報告しています。 米国では、IVIG投与が10％、SCIG投与が39.3％増加し、その間にIg投与を受けている原発性免疫不全症の患者数は11.5％増加しました11。しかし、原発性免疫不全症は依然として未診断、過小診断、誤診定のままとなっています。 これは患者の死亡リスクを高めるだけでなく、支払者にとってもコスト増につながります11,12
慢性免疫不全疾患の経済的負担
ジェフリー・モデル財団の2017年の報告で、米国の90のヘルスプランの6000万人以上の患者に対する医療・医薬品請求を含むIMSデータベースを使用したところ、Ig治療前でも、診断前の患者一人当たり年間治療費が111053ドルから診断後は257271ドルへと減少していることがわかりました13。 Igにかかる患者一人当たり年間3万ドルの費用を考慮しても、診断後の総費用削減額は55,882ドルであった（表113）。
大規模な商業データベースのレトロスペクティブ分析により、少なくとも5年間原発性免疫不全症と診断されていない患者1388人(84人は少なくとも10年間)が特定されました。 患者は診断前の10年間に肺炎が平均39％、副鼻腔炎が20.4％、気管支炎が20.2％、耳炎が14.2％増加した。 さらに、入院が年間平均29.1%、外来受診が10.5%、外来薬剤利用が5.3%増加しました14
他の研究では、Igが使用されている他の症状のコストが強調されています。 31,451の医療記録を分析したある研究では、2010年から2012年のCIDPによる入院のコストを21億ドルと推定しています。 CIDPの各入院には平均68,231ドルの費用がかかり、著者らは対照の入院費用を特定していないが、マッチしたコホートの入院費用よりも高いものであった。 また、CIDPの患者は対照群よりも入院期間が50％長かった15
免疫グロブリンのコスト
2016年、商業的支払者は会員1人月あたり平均2ドルをIg（平均請求額4154ドル）に使い、前年比16％増となった。 このカテゴリーは、Ig治療を必要とする会員が1％未満（1000人あたり0.41人）であるにもかかわらず、支払者にとって3番目に高い薬剤費の8％を占めています16
Igは、Medicare Advantageプランにとって4番目に高い薬剤費で、2016年の平均PPMは2.82ドル、1請求あたりの平均コストは3282ドルで、同年のMedicare Advantage処方薬剤費全体の6％に相当しています。 メディケア・アドバンテージの受益者がIgを利用する数は、商業人口よりも高いものの、まだ1％未満（0.97、1000人あたり）です16
Site of Care
最初に承認されたとき、AEを管理するのに安全な場所と考えられていたので、IVIGは通常病院で投与されていました。 ジェフリー・モデル財団は、2015年に米国の原発性免疫不全患者の38％がクリニックでIVIGを受け、30％が自宅でIVIGを受け、28％がSCIGを受けていると推定しています（表2）11。 米国アレルギー喘息免疫学会のガイドラインでは、どこに注入するかは、患者の経験、患者の併存条件、状況などの臨床的な考慮に基づいて決定されるべきであると指摘しています20
2015年に、商業支払者が負担するIVIGの48%は自宅または専門薬局での提供、30%が病院の外来での提供、24%が医師のオフィスでの提供となり、病院での提供が2014年からわずかに減少しました（33%から30%へ）。 メディケア・アドバンテージでは、36％が自宅または専門薬局の設定で、38％が医師事務所の設定で、26％が病院の外来患者の設定で提供された。 これは、マネージドケア・メディケア環境における2014年から2015年の間の病院外来での提供の減少（35％から26％）が著しく大きいことを示しています21
外来病院環境は、商業支払者にとってIVIGの提供のための最も高価な部位となり得る（図1）17 これは、償還が通常、請求料金に施設料を加えた割合に基づいているためである。 一方、在宅輸液は通常、平均卸売価格から割引額を差し引いた金額、または平均販売価格から一定率を引いた金額、さらに設備費と看護師の報酬が加算された金額で支払われます22。
SCIG製品は、グラム単位で考えるとIVIG製剤よりも高価になる可能性があります。 これは考慮すべき重要な点ですが、費用対効果を分析する際に検討すべきさまざまな事柄があります。 いくつかの分析では、IVIG投与が在宅環境に移行した場合、および/または患者がIVIGからSCIG製剤に切り替えた場合の実質的な節約について論じている。 24名の患者さん(MMN 9名、CIDP 8名、ルイス・サムナー症候群 7名)におけるIVIGコストのフランスでの分析では、1年間のコストは、病院で外来治療を受けた患者さんの104,608ドルに対して、在宅で治療を受けた患者さんは54,914ドルでした(P <.0001). 著者らは、現在のCIDP患者の20％が切り替えの恩恵を受けられると推定しており、安定した患者ではその数は80％にものぼります23。
商業医療計画の参加者約 4,300 万人を対象とした請求データベースの別のレトロスペクティブ レビューでも、在宅輸液の方が全体的なコストが低く、患者あたりの輸液コストは、外来よりも在宅で 31% 少なくなりました ($3293 対 $4745; P <.17）（図1）。全体として、研究者らは、在宅環境でIVIGを投与することにより、年間13〜18回の輸液を受ける患者ごとに、年間18,876〜26,136ドルの節約になると推定しています。 また、推奨される年間13回から18回の点滴に基づき、在宅点滴を受けた患者では、IVG以外のコストが低く（表317）、アドヒアランスが改善した（47％ vs 22％、P <.001 ）ことが解析で明らかになりました。
Yeらは大規模な商業的請求データベースを用いて、3ヶ月以上IVIGを継続している患者を特定し、自宅、外来病院、診療所の間で医療費を比較しました。 83人の患者がクリニックと自宅の間でIVIGの投与場所を変更し、79人が外来病院と自宅の間で変更した。 24
Wassermanらの研究では、米国を拠点とする大規模な商業データベースのデータを用いて、IVIGの投与部位に関連する転帰を特定した。 解析に含まれる原発性免疫不全症患者1076人のうち、51%が自宅で、49%が病院の外来輸液センターでIVIGを受けた。 この差は、初回注入後最初の3週間で顕著に現れ、4回目以降は顕著な差は見られなかったことから、環境そのものが感染率の要因である可能性が示唆されると、著者らは指摘しています。 この知見は、下気道感染症の再発が、これらの患者の罹患率と死亡率の主な原因である長期的な肺疾患に最終的につながることを考えると、特に重要です25
自宅や医院での管理コストが低いことから、多くの支払者は輸液に関するサイトオブケア政策を導入しました18,26,27。 これには、医療現場間の診療報酬のインセンティブを取り除くこと、教育、コミュニケーション、金銭的インセンティブを通じて患者がより安価な医療現場を選択するよう促すこと、医療上の必要性や特定の患者の問題に基づいて設定を制限することが含まれます28
7600万人を超える被保険者を代表する商業医療プラン59の調査では、2013年から2017年の間に医療現場プログラムを使用するプランが135%増加（26%から61%へ）していました。 2017年にサイトオブケアプログラムを導入していないものの半数以上が、今後12カ月以内に導入する予定であった。 29
メディケアの有料サービスであるIVIG（およびパートBの対象となるその他の輸液）の大半は、主に金銭的な問題から、病院所有の外来環境、医師のオフィス、または高度看護施設において提供されています30。従来のメディケアはこれまで、SCIGに対する一括支払を行っているものの、現在のパイロットプログラム以外の在宅IVIGに対する供給および管理は償還していませんでした10,31。 Avalere Healthの2014年の報告書では、在宅輸液への移行を促進することにより、メディケアは2015年から2025年の間に輸液サービスにおいて8000万ドル、または輸液コスト全体の12.6%を節約できると推定しています30
2012年に、議会は3年間の患者用静注用免疫グロブリン利用実証プロジェクトを設立し、原発性免疫不全の受益者を最大4000人まで登録するように設計しています。
IVIG vs SCIG
IVIGとSCIGの臨床的同等性を示す多くの研究があり、SCIG投与の方が総コストが低く、患者の満足度も高いことから、患者をIVIGからSCIGに移行させようという動きがあります。 SCIGの薬剤は1グラムあたりより高価である可能性があり、それを考慮することは重要です。
Fu氏らは、12ヶ月の前向き観察研究を実施し、IVIGを受けた患者30人とSCIGを受けた患者27人の総費用を分析した結果、より低い総費用であることを明らかにしました。 SCIG療法を受けた患者は、1回の来院で看護師からトレーニングを受けた後、自宅で自分で点滴を行った。一方、IVIG療法を受けた患者は、病院内で2～3時間かけて点滴を受けた32。 SCIG群では病院への総費用が1836ドル、医療システムコストが1920ドルであったのに対し、IVIG群ではそれぞれ4187ドル、4931ドルでした（図2）。32コストの低さは、医師や病院の訪問回数が少なく、点滴に要する総看護時間が短いことに起因しています（図2）。32
さらに、原発性免疫不全症患者を病院でのIVIGから在宅でのSCIGに3年間変更した効果に関するドイツの費用最小化分析では、IVIGの年間費用が34,638ドルであるのに対し、SCIGは初年度35,438ドル、次年度30,441ドルとなり、設備や患者のトレーニングに追加費用がかかったとしても3年間で患者あたり合計7592ドル節約できたことがわかりました(33)。 これらは、CHF（スイスの通貨）からUSDに換算したものです（注：2019年4月まではUSDの方がスイスフランより価値が高かったのですが、現在はスイスフランの方がUSDより強くなっています）。
さらに、小児科クリニックでSCIGまたはIVIGを受けた25人の小児患者における直接医療費と間接費の分析でも、SCIGコホートでは医療費だけでなく、旅費や親の時間などの非医療費（いずれもP <.001 ）も著しく低いことがわかりました（4706対2131、P <.001 ）。 この研究はカナダで行われましたが、著者らは「欧米のほとんどの医療制度に容易に適用できる」と指摘しています。34
フランスでは、アナリストがシミュレーションモデルによるコスト最小化分析を用いて、IVIGでは外来と在宅、SCIGでは在宅での病院コストと交通費を比較しました。 著者らは、直接医療費は在宅IVIGの22,211ドルから病院ベースのIVIGの29,164ドルで、在宅SCIGは28,445ドルであったと結論づけた。 35
最後に、カナダの研究者は、カナダの原発性免疫不全患者において、IVIGをrapid push SCIGに置き換えることの3年間の経済効果を評価するために、費用最小化および予算影響モデルを実施しました36。 コスト最小化モデルでは、SCIGは1487ドルで、IVIGは5800ドル（米ドル）であり、カナダにおける患者一人当たりの医療費は3年間で74％（IVIGは5765ドル、SCIGは1478ドル）減少し、主に病院スタッフの必要数が減った結果であった。 著者らは、対象となる患者の半数がSCIGに切り替えた場合、医療システムのコスト削減額は977,586ドルになると推定しています。 75%の患者がSCIGに切り替えた場合、この数字は147万ドルに達する。 37
患者が自宅での輸液を好むという良い証拠があります。 ある文献の系統的レビューでは、在宅輸液ケアは安全で臨床的に有効なケアを提供し、QOLを改善し、総医療費を削減することがわかりました36,38。さらに、SCIGに対する患者の満足度は、CIDP患者の再発率を比較した過去最大の試験であるPolyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH) 試験の最近の分析で証明されました。 172名のIVIG治療依存症患者を、プラセボ、低用量または高用量のSCIGの週1回投与に無作為に割り付けました。 予想通り、SCIG投与群の患者さんはプラセボ投与群に比べ、再発率が有意に低かった。 さらに重要なことは、SCIG群の再発率はIVIG投与中の患者さんと同程度であったことです。 患者は、独立性の向上と副作用の減少を理由に、月1回のIVIG治療よりも週1回のSCIG治療を好んだ。 この結果は、SCIGがCIDP患者の維持療法として代替選択肢となり得ることを示唆していると著者は記している39
その他のコスト管理アプローチ
診療科目の方針に加え、支払者は表4に示すように、Igのコストと適正使用を管理するために他のさまざまなアプローチを行っている16。 一方、2016年、メディケア・アドバンテージ医療給付管理者の53％がIVIGの製品選定を行ったのに対し、SCIGの場合は20％であった16。 しかし、患者に現在服用している製剤と異なる製剤への切り替えを要求することは、AEを引き起こす可能性がある40
ケアマネジメントは、経済的および臨床的に大きな利益をもたらす可能性がある。 Makanjiらは、約70万人をカバーする地域医療計画におけるIg利用管理および投与量最適化プログラムの影響について報告している。 このプログラムでは、臨床的に適切な場合には代替療法を含む包括的な医療基準を設定し、さらに肥満の成人には実際の体重ではなく調整体重に基づく投与量の最適化を推奨する薬剤師主導の介入を行った。 また、薬剤師主導の教育や医師へのアウトリーチも含まれていました。41-44
初年度に、このプログラムはIg支出全体を17％削減し、年間約140万ドル（PM0.17ドル）の推定節約につながりました。 投与量の最適化により、1年間で8%の節約 (606,235ドル) につながりましたが、これは主に肥満患者における投与量の変更に起因するものです。 41
在宅輸液専門薬局を通じて「ハイタッチ」のIVIG臨床管理を受けた242人の患者に対するケアマネジメント・プログラムのある研究では、対照群（n = 968）と比較して介入群では重篤な細菌感染率が有意に低かった（4.13% vs 7.75%; P = .049）ことが明らかになりました。 患者は、自宅または外来輸液室でIVIGの輸液を受けた。 また、AEリスクを高める可能性のある併存疾患を特定するための薬剤師による輸液前リスク評価、個別の輸液速度プロトコルや患者教育を含むIg専門の正看護師による輸液モニタリング、アドヒアランスとAE管理を評価するための薬剤師による定期的な臨床フォローアップ、および経済的カウンセリングが行われました45。 しかし、年間調整総医療費は20%減少しました($109,476 vs $135,998; P = .002)。これは主に、ケアの場所が外来から在宅にシフトしたことに起因しています46
支払者は、Igコストのより良い管理のために給付設計も使用しています。 Academy of Managed Care Pharmacyの2018年年次総会で発表された研究では、ペンシルベニア州のメディケイド・マネージドケアプランにおいて、IVIGの適用範囲を医療給付から薬局給付に移行した専門チャンネル管理プロジェクトの成果について述べています。 調査員は、2017年7月1日から10月26日までの請求データを分析し、17人の会員に対する異なるIVIG薬剤の請求135件を特定しました。 このデータでは、IVIGを薬局給付の下で管理した場合、70.2%（P = 0.014）という有意なコスト削減効果が示されました47。もちろん、これは単に、患者の自己負担額に応じて、コストの多くを患者にシフトする可能性があります
前述のように、Igはしばしば適応外で使用されています。
先に述べたように、Igはしばしば適応外で使用される。それらの使用の多くは臨床的に適切であるが、そうでないものもある。 例えば、ギラン・バレー症候群の患者をIVIGまたは治療的血漿交換（TPE）で治療することに関する財務データのコスト最小化分析では、どちらも同等の効果があることが判明していますが、IVIG治療の直接コストはTPEの2倍以上（10330ドルと4638ドル。）46
最後に、事前承認要件はほぼ常にIgに対して使用されています。 これらは、免疫学、腫瘍学、神経学などの特定の専門分野の特定のプロバイダーにIgの適用を制限すること19、適応外適応や急性疾患に対する限定的な承認で特定の適応症のために使用を制限すること、原発性免疫不全症などの慢性疾患に対する長期的な承認が含まれます48
結論
免疫グロブリンは、適用対象者の1%未満しか必要としていないという事実にかかわらず、商業プランで第3位、医療保険で4位の薬剤支出額を占めています。 これは、有病率が増加している免疫関連の異種疾患である原発性免疫不全症の生涯治療として、最も多く使用されています。 しかし、その他にもいくつかの慢性および急性の適応症に使用されており、中には適応外となっているものもある。 Ig点滴の総費用は、使用される投与方法の種類と医療施設によって異なる。 IVIGとSCIGのどちらにも考慮すべき要素がある。 IVIGを在宅に移行し、さらに患者をIVIGからSCIGに移行することの有効性とコスト削減については、数多くの研究が証明している。 さらに、調査によると、患者は自宅での投与を非常に好み、患者の評価でもSCIGを好むことが分かっています。 支払者は、Igが適切な患者に適切な環境で適切に使用されるように、多くの選択肢を持っています。 これには、サイトオブケアプログラム、IVIGからSCIGへの切り替えの可能性に関する医療従事者と患者への教育、特定の適応症のためにIgの使用を特定の専門家に制限する事前承認ポリシー、医療給付から薬局給付への適用範囲の移行などが含まれます。 n
*必要に応じて通貨をUSドルに変換しました。 NuFACTOR, Temecula, CA.
資金源：NuFACTOR社、最高業務責任者（Chief Operations Officer）
。 この活動は、CSL Behring LLCおよびGrifolsからの教育助成金によって支えられています。
著者の開示：Vaughan氏は、開示すべき商業的利害関係のある以下の金銭的関係を持っています。 グリフォルス
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1. Bruton OC. アガマグロブリン血症。 小児科。 また、”痒み “や “痒み “を軽減するために、”痒み止め “や “痒み止め “を使用することも可能です。 J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Home care use of intravenous and subcutaneous immunoglobulin for primary immunodeficiency in the United States.米国での原発性免疫不全症の静脈内および皮下免疫グロブリンの使用。 J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence.ヒト疾患における免疫グロブリンの使用に関する最新情報。 J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. IgNS免疫グロブリン療法標準実施委員会. 免疫グロブリン療法: 実践の基準、第2版。 Kirmse J, Schleis T, eds. Woodland Hills, CA: Immunoglobulin National Society; 2018.
6.ワッサーマンRL. 抗体欠乏症に対する免疫グロブリン治療の勘所。 J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Primary immunodeficiency disease患者におけるケアの個別化のための免疫グロブリンGによる現在の治療選択. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. アブト・アソシエイツ. Home Infusion Technical Expert Panel Meeting and Recommendationsの概要。 Centers for Medicare & Medicaid Services; October 10, 2018.cms.gov/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. 2019年1月4日にアクセスしました。
9. 静脈内免疫グロブリン市場：神経疾患の患者数の増加により、IVIG製品の世界的な消費量が増加 . ニューヨーク州アルバニー: Transparency Market Research; October 3, 2016. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. 2019年5月1日にアクセスしました。
10. 保健福祉省. Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project の評価.Depreciation of the Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project: 議会への中間報告書。 2016年3月のこと。 CMSウェブサイト.innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. 2019年1月3日アクセス。
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B、Abolhassani H、Naseri A、Rezaei N、Aghamohammadi A. Common variable immunodeficiencyの経済的負担：疾患の年間コスト. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. リスク管理およびアウトカム測定を活用した原発性免疫不全患者を特定するためのモデリング戦略. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. 診断前の原発性免疫不全症（PIDD）患者における感染率および医療資源の使用に関する評価. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. 米国における慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーに関連する入院負担。 バリューヘルス。 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
十六. マゼランRxマネジメント。 医療用医薬品トレンドレポート 2018年第9版. マゼラン社ウェブサイト. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. 2019年5月1日にアクセスしました。
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. An analysis of intravenous immunoglobin site of care: home versus outpatient hospital. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. Drug Infusion Site of Care Policy（薬物注入サイトオブケアポリシー）。 エトナのウェブサイト. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. 2019年発行。 2019年5月1日にアクセスしました。
19。 免疫グロブリン（immunoglobulin）（静注）。 認可の長さ。 エンブレムヘルス社ウェブサイト. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. 最終更新日：2019年1月1日. 2019年5月1日アクセス。
20. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology（米国アレルギー喘息学会免疫学）。 IGIV療法を投与するためのケア現場のためのガイドライン。 AAAAIウェブサイトwww.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf。 2011年12月発行。 2019年1月2日アクセス。
21. マゼランRxマネジメント. 医療用医薬品トレンドレポート2017年版第8版. 2018. マゼラン社ウェブサイト. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. 2019年5月1日にアクセスしました。
22. マゼランRxマネジメント。 医療用医薬品トレンドレポート、2016年、第7版。 2016. マゼラン社ウェブサイト. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. 2019年5月1日にアクセスしました。
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. 自己免疫性神経障害に対する在宅対病院の免疫グロブリン治療：コスト最小化分析。 Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. A comparison of costs between outpatient hospital, clinic and home settings for intravenous immunoglobulin (IVIG) infusions.外来病院、クリニック、在宅での免疫グロブリン輸液のコスト比較。 J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Impact of Site of Care on infection rates among primary immunodeficiency patients receiving intravenous immunoglobulin therapy. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al.完全に実装されたSOS（Site of Service）管理プログラムによるコスト削減分析。 で発表された論文。 Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. アンセム。 Specialty Pharmacy Program Expansion: Level of Care Review FAQs. Anthemのウェブサイト. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. 2017年3月発行。 2019年5月1日にアクセスしました。
28. アヴァレア・ヘルス ディメンジョンズ スペシャリティ・マネジメント・ソリューションズ. サイトオブケアの最適化. 2015年4月.
29. EMDセローノ. EMD Serono Specialty Digest, 13th Edition. 2017年。www.specialtydigest.emdserono.com。 2019年5月1日にアクセスしました。
30. 全国在宅輸液協会. 抗感染症薬の輸液療法を在宅環境に適用拡大することによるメディケア支出への影響. 2014 年 6 月。www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. 2019年2月19日にアクセスしました。
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare intravenous immune globulin (IVIG) demonstration.メディケア静脈内免疫グロブリン（IVIG）実証実験。 CMSウェブサイト. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. 2016年3月発行。 2019年5月1日アクセス。
32. Fu LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Home-based subcutaneous immunoglobulin therapy vs hospital-based intravenous immunoglobulin therapy: a prospective economic analysis.在宅皮下免疫グロブリン療法と病院静脈内免疫グロブリン療法：プロスペクティブ経済分析. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. 一次抗体欠乏症患者を在宅皮下免疫グロブリンに切り替える：専門家間薬物療法管理プログラムの経済評価.Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. バリューヘルス。 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. Canadian pediatric centerにおける免疫グロブリン皮下投与と静脈内投与の医療経済上の利点。 J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. 一次抗体欠乏症患者における免疫グロブリン補充療法の経済的評価. 臨床 Exp Immunol。 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. 在宅輸液：安全で、臨床的に有効で、患者に好まれ、コスト削減が可能。 ヘルスク（アムスト）。 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. Primary immune deficiencyの成人患者における免疫グロブリン皮下速攻注入療法と静脈内注入療法の経済的メリット。 Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. CIDPおよびMMNにおける免疫グロブリンの静脈内投与から皮下投与への切り替え：忍容性および患者満足度の改善。 Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/1756285614563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.皮下投与の免疫グロブリンは、慢性炎症性脱髄多発性硬化症における維持療法として有用である。 Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J.静脈内免疫グロブリン製剤を変更した際の有害事象のリスク上昇。 Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41。 マカンジH、レオS、レジーヌM、他。 地域医療計画における免疫グロブリン利用管理および投与量最適化の影響。 で発表された論文。 Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. Therapeutic immunoglobulin should be dosed by clinical outcome rather than by body weight in obese patients（肥満患者における治療用免疫グロブリンは、体重ではなく臨床結果によって投与されるべきである）。 Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Primary immunodeficiencyの肥満患者における皮下免疫グロブリン（16または20%）療法：注入ポンプによる投与と皮下ラピッドプッシュによる投与のレトロスペクティブな分析。 Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. Serum trough IgG level and annual intravenous immunoglobulin dose are not related to body size in patients on regular replacement therapy.血清トラフIgG値と年間免疫グロブリン投与量は、定期補充療法中の患者の体格とは無関係である。 Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/1872312117955302.
45. 朱 J、カーカム HS、エイヤー G、他。 静脈内免疫グロブリン療法に対する「ハイタッチ」臨床管理プログラムの臨床的および経済的アウトカム。 Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL、Brown D、Hazard E、Chainani A、Andrzejewski C、Jr. ギラン・バレー症候群の治療におけるTPEとIVIgの直接コストのコスト・ミニマム化分析(Cost-minimization analysis of the Direct Costs in the treatment of Guillain-Barré syndrome). BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. 静脈免疫グロブリン製剤の適用範囲を医療給付から薬局給付へと変更することの費用対効果を評価する。 で発表された論文。 Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. ラングJR. 免疫グロブリン：ケアマネジメントプログラムの機会のある部位。 Magellan Rx Report, spring 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. 2019年5月1日にアクセスしました。
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