入院期間とケアの質との関係｜BMJ Quality & Safety

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入院期間（LOS）とケアの質の関係は困難です。 LOSは、マクロ、メゾ、ミクロレベルで作用する複数の供給・需要要因が複雑に絡み合ったネットワークによって決定されます。 これらの要因は、組織文化や病院のベッドの空き状況、「ステップダウン」または中間ケアサービスの利用可能性、地域住民の習慣や文化に至るまで多岐にわたっている1-3。これらの多くの要因に加えて、通常、ある特定の疾患のLOSには、時とともに減少傾向が見られる3。

医療政策の用語では、LOS は依然として「効率」の簡単に測定できる指標であり、英国保健省の NHS パフォーマンス指標の最新出版物の 1 つでそのように引用されています4 。この出版物では、前年と比較して LOS の「改善」率または減少率が、各地域ごとにプロットされています。 英国保健省からの明確なメッセージは、LOS の削減は年々達成されることが期待され、地域の医療サービスの「効率」を表すということです。

この分野の多くの文献は、英国保健省によるこの政策推進を支持するか、確実に反論はないでしょう。 実施された研究の多くが、医療の質や健康上の成果は、LOSの減少によって損なわれるようには見えないことを示しており5-7、長い間、LOS自体が、例えば、院内感染や血栓塞栓症のリスクの増加から生じる病的状態の増加原因である可能性を示唆してきた8,9。

この見解とは対照的に、Kossovskyたちは、うっ血性心不全におけるLOSとケアの質との関係に関する研究で、いくつかの興味深い知見を得ました。10 QSHCの本号で発表した論文では、彼らはLOSとケアの質に関する有効な3指標（入院スコア、治療スコア、退院スコア）との関係を見ています。 各指標の中には、明らかに質に直接関係する項目がいくつかあった。例えば、十分な病歴の聴取は入院時得点の項目であり、毎日の体重測定は治療時得点に含まれ、臨床症状の改善は退院時得点に含まれていた。

著者らは、年齢、合併症、重症度などの関連する交絡因子を調整した上で、より長いLOSと治療および退院スコアとの間に統計的に有意な関連を見いだしました。 ブラッドフォード・ヒルはもともと、関連が見つかったときの因果関係を評価するための基本的な基準について述べている11。最も重要なのは、関係の強さであり、一貫性は発見の再現性を表すものである。 用量反応関係や生物学的勾配は、従属変数（この場合、品質）が独立変数である LOS に応じてどのように変化するかを示す（「LOS が長いと品質が高い」またはその逆に「LOS が短いと品質が 低い」）。 Coherence、Biological plausibility、Analogyは、いずれも因果関係の連鎖にもっともらしいメカニズムが可能かどうかということに関連している。 しかし、因果関係の必須条件は時間性である。 12

品質とLOSの間に見出された関係が因果関係であるかどうかを評価するのに、これらの基準をどのように用いることができるのでしょうか。 関係の強さはまったくもって明確ではない。 LOSが短くても長くても質が向上することを示唆する研究が発表されており、この知見は一貫性や生物学的勾配の基準には容易に適合しない。 LOS とケアの質の関係については、LOS が長いか短いかを支持する もっともな理由を提示することができる。例えば、LOS が長いと適切な調査や治療 に時間がかかると考えられ、LOS が短いと迅速で整然としたケア経路と一致する かもしれない。 したがって、一貫性、生物学的妥当性、類似性という基準は、この文脈では特に有用ではない。 しかし、時間性の基準は、LOS とケアの質の因果関係を考える上で最も重要な基準の一つである。 Kossovsky ら10 の研究では、LOS の長い患者ほど利用できる時間が長かった可能性がある。 この時間の増加は、心エコー図など治療スコアに含まれる検査を実施する時間を確保するだけでなく、患者の健康状態が時間とともに改善し始め、退院スコアも改善される可能性がある。 この場合、効果（質の指標の改善）が原因（LOS）に先行していない可能性がある。

「LOSと質の間の関係の問題点を認識する必要がある」

私たちはどうなるのでしょうか？ LOSが長くても、それ自体が質の向上を「引き起こす」ことはない（できない）ようです。 同じ状態でも、同じLOSであれば、非常に質の高いケアも非常に質の低いケアも提供することができるのです。 このように、LOSと質の関係には問題があることを認識する必要がある。 LOSはケアの質に対して逆「U」字型の関係を持つ可能性が最も高い。 ある最適なLOSの上でも下でも、質は悪化する可能性がある。

多くの先進国で中間ケア、プライマリーケア、コミュニティケアの役割が増大していることを含め、ヘルスケアにおける現在のパターンは、病院の役割が減少していることを示しています。

多くの先進国で中間ケア、プライマリーケア、コミュニティケアの役割が増大していることを含め、現在のヘルスケアパターンは、病院の役割が減少していることを示しています。 正しい」ケアは「正しい」場所で提供される必要があります13 。コソフスキーらによるこの研究は、LOSと質に関する文献に加える有益なものです10 。 私は、ケアパスや適切な治療パターンを考慮せずにLOSを減らすべきではないという著者の結論に同意しますが、さらに、適切なケアパスや治療パターンの提供を保証することがケアの質にとって重要であり、LOSそのものはこのプロセスとは無関係である可能性があると思います。