内耳道の露出
IACとその内容物の露出には、後面、上面、下面を囲む骨の除去を伴う（図50-3から図50-6）。 手術台を術者側から回転させ、顕微鏡を設置することで、最適な内耳道の視認が可能となる。 これらの操作により、IACの領域を中心に後腹面を視野に入れることができます。 このため、鈍い直角のフックを用いて肉孔の開口部を軽くプローブします。 IACの開創を開始する前に、できるだけ多くの骨の破片を含み、クモ膜下腔への拡散を防ぐために、術野を設定します。 吸収性ゼラチンスポンジ（Gelfoam）プレジェットをCPAの上下に設置する。
バイポーラ焼灼器を用いて、IACの長軸を中心としたH字型の硬膜切開を行い、後腹面を概括する。 11番の刃先で硬膜を切開した後、小型のLempert mastoid elevatorで上下の硬膜フラップを挙上します。 頸球は時に小胸部後面を剥離することがあるので、下方を切開する際には注意が必要である。 同様に、S状静脈洞の裂傷が起こりうるので、切開はあまり横方向には行わないようにする。 内リンパ液嚢と管は後側方に位置するため、その確認と保存に注意が必要である。 硬膜は通常、内リンパ嚢から浮き上がらせることができる。 前庭水道管の骨への進入点は、解剖学的なランドマークとして有用である。
後方のIAC壁は、後方の錐体面に溝を掘って速やかに除去します。 IACの線上で内側から外側へドリリングすると、バリがCPAに入り込む危険性が低くなります。 管は腫瘍の最外側面を露出させるのに必要な程度にのみ開くべきである。 過剰な骨開口は露出をさらに増加させないが、さらなる錐体細胞の開口による髄液漏れのリスクを増加させる可能性がある。 最初に、薄い骨板を通してIAC硬膜が確認されるまで、切削バリで骨を除去する。 IAC後面の硬膜を露出させるため、まず肉孔の硬膜カフを薄い残存板から上昇させます。 その後、IAC後面の上に残っている骨殻をドリルで削り取ります。 IACの硬膜や神経構造を傷つけるリスクを減らすため、最後の骨殻の除去にはダイヤモンドバーを使用します。
直径3～4mmの骨の谷が、管腔の上下に形成されます。 これらの谷は3つの理由で重要である。 (1) 腫瘍と顔面神経および蝸牛神経との間に剥離面を設定するために必要な角度のついた器具を挿入するための作業スペースを確保するため、(2) 腫瘍の変位により顔面神経が上または下に急角度になったときに、その可視化を可能にするため、および (3) CPAの前面の露出を促進するためである。
管周囲の骨の谷を掘削する準備として、IAC硬膜を鈍器で上下の管壁から剥離します。 骨溝は孔の高さで最も広くなるように、切削用バリで掘削する。 谷が発達すると、骨の薄い殻がIACの上壁と下壁の硬膜の上に残されます。 谷が完全に発達したら、硬膜が露出するまで、残った骨の殻をダイヤモンドバーの側面で徐々に薄くしていきます。 神経構造への熱損傷を防ぐため、大量の灌流が行われます。 多くの場合、IAC硬膜は柵状吸引器を用いて緩やかに後退させ、残りの骨性卵殻片を完全に無傷で除去し、露出したIAC硬膜から剥離させることができます。
顔面神経と頸球が近接しているため、上下の谷の形成に注意を払う必要があります。 下谷の幅は頸球の位置によって異なる。 頸球が異常に高い場合、眼底の露出は通常妨げられないが、肉孔の高さに下部の骨性トラフを形成することは不可能である。 頸球の高さに伴う下肢のアクセス制限を補うために、通常より広く深い上部の谷を形成することが可能である。
聴力保護の試みでは、IACの外側1/3を開口して眼底を露出させると、前庭または交連が破れて聴力保護に不利になるため、IACの外側範囲をおよそ内側2/3に制限する必要があります。 IACの外側をどこまで開くかは、腫瘍の外側管内範囲によりますが、これは術前のガドリニウム強化MRIから正確に予測することができます16,23。あるいは、外側IACからの腫瘍の間接検査と除去が十分に達成できることを前提に、外側開口を制限することもできます。 しかし、この方法では、外側IACに腫瘍が残存するリスクが伴います。 この問題を回避するために、一部の外科医は、特殊な直角キュレットを用いた盲目的掻爬術の後に、腫瘍切除の範囲を確認するために小型鏡または内視鏡で眼底を検査することを提唱しています24、25
これらの方法では、切断された前庭神経や外傷を受けた硬膜と残存腫瘍を区別することが時に困難です。 直接視認することなく眼底から腫瘍を剥離することは、臨床的に重大な再発の可能性を持つ、血管のしっかりした残存腫瘍を残す危険性があります26,27。 この過程では、時に眼底まで管を開く必要があり、その結果、迷路構造への侵入と残存聴力の犠牲を伴う。 同様に、後半規管の部分切除は、眼底露出の増強に有用であることが示されている29
IACの露出が完了したら、ラバーダムとゲルフォームプレジェットを除去する。 IACの硬膜は、鋭利で上向きの直角のマイクロスコープで内側から外側に向かって、管の長軸に沿って開かれます。 この切開はわずかに偏心して行われ、顔面神経のコース上に長いフラップができるのを避けるために上側に偏っています。 硬膜フラップは上下に反射され、IACの内容物を露出させます。