CASE REPORT
RECURRENT SPONTANEOUS BREAST HEMATOMA: REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis and Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
背景：乳房血腫は外傷、手術、挫傷後によく見られるものである。 自然に発生することはほとんどありませんが、血液疾患や凝固障害のある患者さんでは自然に発生することがあります。
材料および方法：著者らは、右乳房の上部内側に痛みのない触知可能な可動性結節があったため、マンモグラフィ検診を受けた発作性夜間血色素尿症の27年の経歴を持つ48歳の女性の臨床例を報告する。
結果：マンモグラフィでは右乳房内上部に微小石灰化を伴わない35mmの不均一な結節を認め、臨床所見から血腫と思われた。 45日後のマンモグラフィと超音波検査で病変の後退が認められ、60日後のマンモグラフィでは正常であった。 初発から75日後，患者は同じ乳房の上外側に皮膚あざを伴う別の結節を訴え，これは血腫の再発と思われた。 2ヵ月後に得られたマンモグラフィーは正常であった。
結論：乳房血腫は、過去の外傷や血液疾患にかかわらず、乳房結節の鑑別診断として考える必要がある。
DESCRIPTORS: 乳房。 血腫。 血液学的疾患。 発作性夜間血色素尿症。
最近の外傷の既往がない乳房血腫はまれです。 血液疾患や血小板減少や凝固障害を起こす他の疾患を持つ患者さんで観察されたり、抗凝固薬を服用している患者さんで発生したりすることがあります。 出血の結果、浮腫が生じ、触知できる腫瘤や位置的に濃厚な像を呈する。 癌を模倣したり、隠したりすることもあり、精密な検査が必要である。 著者らは、発作性夜間血色素尿症（PNH）を有する48歳の患者に再発した自然乳房血腫の1例を報告する。
CASE REPORT
48歳の女性患者が治療中であった。 彼女は20歳から輸血を必要とするヘモグロビン尿の再発エピソードの既往があった。 日常臨床検査では，右乳房上部の接合部に約3.5×3.0 cmの大きさの触知可能なリンパ節を認め，無痛で可動であり，乳頭分泌や触知可能な腋窩リンパ節を認めないことが判明した。 マンモグラフィーでは、右乳房の内側上方象限に35mmの密なリンパ節像があり、密度は不均一で、部分的に明瞭で、微小石灰化はなかった。 この病変と臨床経過から血腫が疑われた（Fig.1）。 その際，血液像には顆粒球減少と血小板減少（白血球＝3300/mm3，血小板＝38000/mm3）が認められ，凝固検査は正常であった。 45日後のマンモグラフィ画像では，右乳房の内上方4分の1に密度の薄い領域が認められるのみで，病変はかなり退縮していた。超音波検査では，3.0 x 1.7 cmの境界不明瞭な高エコーの固まりで，実質層にあり皮下脂肪に進行している領域が認められた（図2）。 60日後のマンモグラフィでは病変は認められませんでした（Fig.3）。 最初の血腫の発生から75日後，患者は再び来院し，同じ乳房に新たな結節を認めた。 血液像は前回と同様の値であった。 2回目の発症から2ヵ月後のフォローアップ・マンモグラフィーでは、いずれの乳房にも病変は認められなかった。
考察
乳房血腫は乳腺実質に広く浸潤し局所集積となりやすい血性外分泌の結果であり、乳房の血腫は、乳腺実質に広く分布しています。 通常、外傷、挫傷、手術、または細針吸引穿刺の後に発生する。 乳房血腫は、血腫症の後にもまれに発生します。 27年のPHN歴のある本患者は、他の部位での自然出血の既往はなかった。
PHNは、赤血球の膜に欠陥があり、補体の作用に敏感に反応することを特徴とする、まれな後天性の慢性溶血性疾患である。 通常、人生の3～4年目に発症し、男女とも同じ発症率です。 発症は、進行性の衰弱と顔面蒼白から始まり、無症候性ヘモグロビン尿に移行するか、激しい危機の際に腰痛を伴うなど、些細なものである。 診断は、HAMテストによるヘパトリシン酸の存在、または砂糖水による陽性反応によって行われる。 効率的な治療法はなく、治療は合併症にのみ向けられる。 出血性疾患はまれで、通常は二次的な血小板減少症や骨髄低形成が関係し、致命的となる。 乳房血腫、血液疾患、発作性夜間血色素尿症をキーワードに MEDLINE (1976 年から 2001 年) および LILACS (1982 年から 2001 年) で検索したところ、乳房血腫と PHN の関連は報告されていない。
マンモグラフィでは、血腫は皮膚の厚みに関連した非対称の密度として、またはあまり頻繁ではありませんが、周縁を持つ結節像として現れます。 時に、血腫周囲の末梢浮腫が病変の縁を部分的に規定する。 後期には、一部の血腫が石灰化することがあるが、石灰化および棘状縁は存在しない。 40%の症例では、局所的な異常は確認できない。 超音波検査は主に初期に有用であり、非常に明瞭な無響性嚢胞を確認することができる。 また、超音波検査は、嚢胞と固形物の混合物が観察される退縮のモニタリングにも使用できる。
乳房血腫の最も重要な鑑別診断は、非対称の密度および皮膚の厚さのマンモグラフィーの外観が類似しているため、癌腫との鑑別診断です。 また、嚢胞内腫瘍に起因する出血も考慮する必要がある。 凝固障害を呈する患者の自然出血の原因として、オカルト乳腺腫瘍も報告されている。
血腫の大部分は、最初の観察から4～6週間後に、小さな局所的な歪みが見られる程度まで観察されます；完全に退縮するまで患者を観察し続けることが必要です。 吸収があり、残存領域が実質の局所的な歪みを示す場合、または吸収がなく、患者が組織化した血腫を持ち、常に高密度の塊としてマンモグラフィで示される場合です。 本症例では、同じ乳房に再発性出血を認めたものの、2ヶ月の経過観察後、マンモグラフィーの変化は見られず、病変の良性であることが確認されました。
結論
血腫の診断は、突然の出現と最近の外傷歴のある乳腺結節を提示するすべての患者において考慮されなければなりません。 血液疾患のある患者、または抗凝固薬による治療を受けている患者では、外傷歴がない場合でも、乳腺結節の鑑別診断で血腫を考慮する必要がある。
まとめ
RHCFAP/3058
目的：乳腺血腫は外傷，心筋梗塞，脳梗塞の後によくみられます。 また、血液疾患やその他の血液凝固障害に関連する疾患でも発生する可能性がある、まれな疾患である。
材料と方法：著者らは、27年前から慢性発作性ヘモグロビン症と診断され、同症を併発している48歳の女性患者について報告する。
結果：マンモグラフィは右乳房QSIに35mmの不均一で部分的に境界のある結節を示し、微小石灰化を認めず、臨床歴との関連から血腫の診断が示唆されました。 マンモグラフィーと超音波検査による経過観察では、45日後に病変の大幅な退縮が認められ、60日後の新たな検査では正常であった。 初発から75日後，同じ乳房の上外側に，今度は皮膚血腫を伴う別の結節を呈し，新たな血腫と解釈された。 2回目のエピソードから2ヶ月後の臨床的コントロールは正常であった。
CONCLUSIONS（結論）。 血腫仮説は、外傷や関連する全身疾患の既往の有無にかかわらず、乳房結節の鑑別診断で考慮されるべきものである。
DESCRITORS: 乳房です。 血腫がある。 血液疾患。 発作性夜間血色素尿症（PNH）。
3. BESSLER M & HILLMEN P – Somatic mutation and clonal selection in the pathogenesis and in the control of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.体細胞変異とクローン選択、発作性夜間血色素尿症のコントロール。 というのも、このような場合、そのような「痒み」を感じることがあるからです。
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