概要 経皮的トランスカテーテル治療を行う際、インターベンショナル・カーディオロジストには数多くのアクセスおよびシースのオプションがあります。 冠動脈造影には，手技に応じて橈骨，上腕，大腿のアクセスルートを使用することができる。 シースを使用すれば、複数のカテーテルやワイヤーを安全に交換することができます。 橈骨動脈へのアクセスは、肯定的な臨床試験の結果が発表され、オペレーターの技量と経験が向上するにつれて、米国ではより一般的に使用されるようになってきている。 この原稿では、アクセス部位とシースの選択肢の概要と、心臓カテーテル検査に使用可能なすべてのアクセスルートに関する実用的な考察を行う。 インターベンショナル・カーディオロジストは，血管へのカニュレーションを安全かつ簡便に行うことを目標に，慎重に手技を計画する必要がある。 血管の合併症はカテーテル治療後の最も一般的な問題であるため、最適な血管アクセスルートを選択することは、安全性を最大限に高め、合併症を減少させる。 血管合併症は悪影響を及ぼし、血管を修復するために追加入院、輸血、外科的処置が必要になることがあります。 手技を成功させ、患者の安全性を向上させるためには、最適なアクセスルートを選択することが極めて重要である。 最も適切なアクセス部位の選択は、手技の複雑さ、オペレーターの経験、患者の解剖学的構造、およびその他の要因によって決まる（表1）。 超音波ガイド、マイクロ穿刺システム（図1）、その他の補助装置など、医師がアクセスする際に利用できる装置がある。 これらの進歩は、術者のスキルの向上と同様に、処置時間と合併症を大幅に減少させている。 シースの挿入により、動脈へのアクセスは常に確保される。 さらに、シース上の一方向弁によりアクセス部位の止血を維持しながら、複数のカテーテルやワイヤーを安全に交換することができます。 シースのサイズは経皮的処置用として4Frから24Frまであり、診断用として4～6Frが多く使用されています。 10Frを超えるサイズのシースは通常、特殊な手技のために確保され、最大のものは経カテーテル弁置換術のような手技に使用されます。 シースの選択は、手技に使用されるカテーテルのサイズに基づいて行われます（図2）。 カテーテルのサイズは、術者の好みと患者の解剖学的構造によって決定されることが多い。 技術の進歩により、シースやカテーテルの径は年々小さくなっています。 造影剤および自動造影剤供給システムも改良され、より小さなフレンチサイズでもより質の高い血管造影ができるようになった。 中には、より大きな径のシステムを必要とするような患者の病態を除いて、すべての診断的処置に4Frのシステムを使用することを選択する術者もいる。 この決定は、通常、患者の快適さを求めることと、手技上の合併症の発生を減少させることに基づいている。 このような合併症には、冠動脈の閉塞、(1) 血管攣縮、その他の血管の事故が含まれる。 一般に、シースサイズは血管穿刺を最小限にするため、可能な限り小さくし、合併症を減らす。 しかし、血管を描出するために、より大きな内腔のカテーテルを必要とする患者もいる。 血管が見えにくい、見えにくい状況では、5～6Frのシースを診断用血管造影に使用するのが現在の標準である。（3）大腿アクセス大腿動脈アプローチは、米国では今でも最もよく使われる血管アクセスルートである。 心臓カテーテル検査の中には、動脈と静脈の両方へのアクセスを必要とするものがある。 これには、心臓弁膜症の評価、右心血行動態の追加測定を必要とする冠動脈造影、ペースメーカーや静脈への追加アクセスを必要とする手技が含まれる。 このような場合、大腿動脈からのアプローチは、同じ部位でのアクセスを可能にします。 また、多くのオペレーターが、高度なインターベンションの手順や機器に最適な選択肢であり、手順の成功率も高くなると考えています。 キスバルーン法、複雑なステント留置、複雑な分岐部病変、回転アテレクトミーなどの緊急または複雑なインターベンションの場合、大腿骨アクセスは術者に大きな柔軟性を与える。 これらの症例の多くでは、7〜8Frのシースとカテーテルが成功のために必要とされるかもしれない。 さらに、冠動脈の異常断端、複雑なグラフト構造、経カテーテル弁形成術、段階的手技などは、大腿動脈アプローチの方が適している場合がある（表1）。 しかし、Jollyらのメタアナリシスでは、大腿動脈アクセスの出血性合併症は橈骨動脈アプローチに比べて高く（2.3％）(4)、合併症を監視するために術後の看護ケアや長期のベッドレストがより必要となります。 このメタアナリシスでは、致命的出血、頭蓋内出血、ヘモグロビン低下3g/dL以上の出血、出血に伴う輸血または手術のいずれかを大出血の定義として標準化し、米国心臓病学会（ACC）でも支持されている(4)。 これらの発生は、Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott), Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN) などの閉鎖器具の使用により著しく減少しています。 これらのデバイスの使用により、患者はカテーテル挿入後2～3時間以内に歩行し退院することができる。大腿動脈アプローチに関するその他の考慮事項には、血液透析を受けている患者とAllenのテストが失敗した患者が含まれる。 バイパス手術のために橈骨動脈採取術を受けたことのある患者、過去に橈骨動脈処置やAラインを複数回受けたことのある患者、乳癌患者、乳房切除術を受けた患者は、おそらく大腿動脈アプローチの方がよい候補であろう。 長年の高血圧患者は、大動脈弓からの血管の迷走のため、上肢の血管造影が非常に複雑になることがあります。 大動脈内バルーンポンプ（IABP）挿入、経静脈ペースメーカー、Swan-Ganz設置の可能性があるため、急性心筋梗塞（MI）は常に大腿動脈アプローチで行うべきと我々は考えています。 緊急時には、鼠径部を使用することで、2本の大腿動脈と2本の大腿静脈に容易にアクセスし、中心静脈ラインを留置することができる。 上肢のシースサイズには制限があるため、緊急時にはインターベンショナル・カーディオロジストにとって大きな制約となります。 上肢へのアプローチ無作為化試験の結果が発表され、術者の訓練と専門性が向上したため、米国では上肢へのアクセスが頻繁に行われている(4)。多くの研究が、大腿動脈と比較して橈骨動脈へのアクセスのほうが出血性合併症（図3）、患者転帰、病院経費が少ないと結論付けている。 しかし、橈骨動脈アプローチは、細い血管の刺激、痙攣、蛇行などの影響を受けやすいため、術者の熟練した技術と経験が必要である。 この手技は、熟練した術者が行えば、早期歩行や止血合併症の軽減など、患者にとっていくつかの利点がある。 橈骨動脈留置術は肥満患者において大腿動脈留置術に代わる手技である（Table 1）。 橈骨動脈の平均内腔は約2mmであるため、術者はシースのサイズに制限を受ける。 その結果、血管攣縮のリスクが高まるため、橈骨動脈アクセスでは6Frを超えないことが目安となる(5)。カテーテル操作の補助と血管損傷の防止のために、ベラパミルやニトログリセリンなどの血管拡張剤を積極的に使用することが必要である。 橈骨動脈が両方開存している場合は患者の利き手を考慮し、可能であれば対側をアクセスする。 最初のアクセスには、血管への外傷、刺激、痙攣が少ないマイクロ穿刺針（図1）を使用することが多い。 橈骨動脈閉塞は稀であり、動脈径とシースの比率が関係していると思われる(6)。橈骨動脈閉塞の発生率は内膜肥厚により約1～3％であり、Yanの報告によると術後の急性炎症反応と内皮機能障害の結果であると思われる(7)。これらの閉塞のほとんどは良性の傾向だが、将来の橈骨アプローチでのアクセスを制限しうる。 さらに、米津は73本の橈骨動脈を評価した研究で、経橈骨冠動脈インターベンション後に橈骨動脈の重大な急性損傷と慢性内膜肥厚が発生したことを報告している。 この外傷と血管の狭窄は、経橈骨インターベンションを繰り返し受けた患者において、橈骨動脈の近位部および遠位部で有意に大きくなっていた。 したがって、経橈骨動脈インターベンション後の冠動脈バイパス術において、橈骨動脈を導管として使用することは、その動脈の長期開存性が証明されるまで避けるべきである（8）（図4-この図解は、http://www.angioplasty.org/radial にある Angioplasty.Org 上の Transradial Center の許可を受けて使用していることに注意してください）。 Allenのテストを行うことは、心臓カテーテル検査のために橈骨動脈が使用可能かどうかを判断するために重要であり、血栓が生じた場合に遠位の尺骨動脈の開存性を確保するために使用されます。 2007年にKohonenが145人の患者を対象に行った研究では、77%の患者がAllen’s testを正常とし、安全な経橈骨動脈アプローチを可能にした(9)。他の文献では、90%に近い確率であるとしている。 いずれにせよ、アレンテストは橈骨動脈アプローチの重要な指標となる。上腕動脈アプローチは、末梢血管疾患、血管の迷走、肥満など下肢血管に問題があることが分かっている場合に使用することが可能である。 しかし、上腕動脈アプローチは、しばしば橈骨動脈よりも血栓性合併症のリスクが高い（表1）。 また、穿刺部位には複雑な筋区画と神経網が存在するため、上腕ルートではコンパートメント症候群の危険性がある。 潜在的な血腫を迅速に特定するために、上腕動脈を注意深く監視することが重要です。 腕の観察には、カテーテル挿入後15分のチェックを少なくとも2時間行い、定期的に橈骨および尺骨の脈拍を評価することが最も効果的な方法です。 紙テープを使用して腕の周囲を測定することで、カテーテル後のチームが血腫の発生を監視することができる。 上腕骨アプローチには、大腿骨アプローチや橈骨アプローチのような構造的な止血サポートがないため、術後はスタッフが注意深く患者を観察することが必要です。 腋窩動脈へのアクセスは、他のルートが容易に利用できない場合の動脈カニュレーションのための緊急の選択肢です。 腋窩動脈を使用する場合、患者の手を頭の後ろに置き、腋窩部分を前処理して、アクセスを確保することができる。 1980年代から1990年代初頭にかけて、特にインターベンショナルラジオロジーでは、腋窩動脈がしばしばアクセスに使用されました。 血管内治療がより進歩するにつれ，上腕動脈造影法がより安全であることが証明され，腋窩へのアプローチに取って代わられた。 現在では、合併症の発生率が低いという理由で、上腕動脈アクセスに代わって橈骨動脈アクセスが行われている。 腋窩アプローチは合併症率が高く、圧迫する骨の支えがないため、止血が困難であった。 また、腋窩動脈へのアプローチに使用される穿刺のほとんどは、ダブルウォールニードルを使用していた。 (10) 頚静脈へのアクセス右心血行動態の測定が必要な場合、必要に応じて大腿静脈に代えて内頚静脈へのアプローチが行われる。 医師によっては、肺尖部を避けて高い位置からアプローチするために、超音波を使用して内頸静脈へのアクセスを誘導することもある(11)。右側の頸静脈は上大静脈への最も直接的なルートである。 心臓移植後の患者のモニタリングに用いられる心内膜生検は、右心室へのアクセスを得るために右側内頸静脈から行われることが多い。 7Frのシースで50cmの生検鉗子を使用するが、より長い104cmの生検鉗子の開発により、8Frのシースと7Frの鉗子を使用し、大腿静脈からのアプローチで行うことが可能となった。 橈骨動脈アプローチは、術後の出血性合併症の軽減に関して、多くの研究がなされています。 すべての患者を手首からアプローチすべきか？ 血管攣縮、鎖骨下動脈、腋窩動脈、内胸動脈の迷走など、橈骨動脈法に伴う手術前後の合併症や問題は、手術時間を延長させる可能性があります。 また、大腿動脈からのアプローチでは簡単な症例でも、橈骨動脈からのアプローチではアクセスが困難となり、合併症を引き起こす可能性がある。 多くのインターベンショナル・カーディオロジストは、橈骨動脈アプローチによる術後の血管合併症の減少は、技術的な困難さ、フルオロ時間の増加、患者への放射線照射と釣り合うと認識している。 橈骨動脈アプローチと大腿動脈アプローチの比較研究は、一般に、手技合併症リスクのある患者、比較的病気の患者、ペースメーカーやIABPなどの追加インターベンションが必要となった患者を含まないものである。 これらの研究ではまた、オペレーターの経験、アクセスを得る際の不注意な刺入の数、大腿動脈アクセスの正確な位置も考慮されていない(12)。Jollyらが行った試験レビューでは、試験の限界として、多くの試験が小規模で、スクリーニングした患者数を詳述しておらず、高度な専門性を有する橈骨センターで行われたことが明らかになっており、これらの結果の外部妥当性に限界があるかもしれない(4) 心臓カテーテル室が患者の出血合併症発生率を低減したいと考えた時、すべてのアクセスルートと潜在的問題を考慮することが必要である。 カテーテル治療に最適なアクセス部位は、橈骨か大腿かを問わず、その手技に関連する合併症を軽減するための適切なステップと同様に、焦点となるべきである。 インターベンショニストが正確なカテーテル挿入を行うためには、いくつかの補助手段がある。 超音波ガイダンス、マイクロ穿刺針、透視ガイダンスはいずれも最適な刺入に寄与し、それぞれ刺入本数を減らすことができる。 処置後に大腿動脈造影を行うことで、止血のためにアクセス部位を評価し、手動の圧迫と閉鎖器具のどちらを使用すべきかを判断することができます。 また、このステップでは、合併症を早期に発見することができ、合併症の程度を抑えるために適切な戦略をとることができる。 (11) 症例紹介56歳男性が左腕に放射状の胸痛を覚え、次第に悪化した。 ストレステストにより可逆的な前壁欠損を認めた。 末梢血管疾患の既往があり、足関節上腕血圧比が左足0.65、右足0.63であり、大腿脈拍が減少していたため、右橈骨動脈からの血管造影が必要となった。 心臓カテーテル検査の結果、冠動脈疾患は内科的治療で対応可能であることが判明した。 術後、腹部大動脈造影が行われた。 70歳男性が胸痛を訴え、冠動脈ステント留置の既往があった。 また、大動脈-両大腿動脈バイパスグラフトがあり、大腿動脈アクセス部位に重度の瘢痕があった。 橈骨動脈造影により、バイパス部の損傷を避け、安全に検査を行うことができた。冠動脈バイパス術（CABG）の既往がある60歳男性が、CABG後に狭窄とグラフト閉塞の再発を経験した。 バイパス導管は左内乳頭動脈（LIMA）グラフトと、グラフト設置に利用できる他の血管がないため左橈骨動脈の採取で構成されていた。 LIMAグラフトの結果、右橈骨動脈へのアクセスは除外された。 この試験は大腿動脈からのアプローチで合併症なく実施された。 治療は段階的介入として対処することが決定された。 うっ血性心不全と冠動脈疾患の既往をもつ65歳女性は、過去に橈骨動脈から診断用カテーテル検査を受けたことがある。 狭心症の新たな発症により、フォローアップカテーテルのために橈骨動脈の評価が必要となった。 橈骨動脈に血栓があり、親指と人差し指に持続的なしびれを伴うことが明らかになった。 この所見と既存の腎不全のため、将来的なバイパス設置の可能性を考慮して対側の橈骨動脈を温存するために大腿動脈アプローチが使用された。小児の処置 今日、心臓カテーテル治療は多くの先天性心疾患病変に対して手術ではなく選択される治療法である。 ほとんどの手技は、複数のカテーテルやデバイスを操作するのに最適なサポートを提供するために、大腿動脈から行われる（表2）。 双方向性Glenn処置後の心臓カテーテル検査や移植後の心内膜生検のような特殊な状況では、右内頸静脈からのアクセスが望ましいとされる。 成人の血管造影と同様に、血管へのダメージを最小限にするため、検査を成功させるための最小のシース（3または4Fr）を使用する(13)。 右心検査では、右心房にまっすぐつながる右大腿静脈を使用する(14)。小児のトランスカテーテル治療の例として、大動脈の経皮ステント留置術があり、シースは拡張に使うバルーンとステントの形状に合わせて十分なサイズでなければならない。 患者さんの体格や狭窄の程度にもよりますが、直径11～25mmの大きなバルーンを使用することになります。 大腿動脈に長いシースを挿入し、狭窄部を通過させる。 適切なサイズのステントをデリバリーバルーンに装着し、大動脈を拡張させるために環状動脈を横断する位置に設置する(13)。心房中隔欠損症（ASD）閉鎖術は通常3歳以降に行われる。 シースのサイズは手技で使用する器具の種類によって異なる。 例えば、Helex septal occluder device (Gore Medical, Flagstaff, AZ)は、大腿静脈に10Frのシースを通して展開される。 Amplatzerは、6～9Frの大腿静脈送達システムを用いてデバイスを展開する必要がある。 また、経食道心エコー（TEE）を使用しない場合は、心エコーカテーテル（ICE）挿入用に左大腿静脈に10Frの長いシースを、動脈圧モニター用に右大腿動脈に4～5Frのシースを設置する。 (15) シース長 ほとんどの術式で標準のシース長を採用している。 場合によっては、シースの長さは施術者にとって考慮すべきものであり、しばしば患者の解剖学的構造に基づくものである。 特に蛇行した血管では、カテーテル操作時のサポート性が向上するため、長いシースを選択する医師もいます。 15cmのシースでは、腸骨中部までしか届きません。 16）インターベンション中の橈骨動脈アクセスでは、血管の痙攣を避け、ガイドカテーテルのスムーズなアクセスを維持するために、より長いシースが好まれることがある。 17）シースのメンテナンス手技中のシースのメンテナンスは、長年にわたり合併症を減少させている。 初期の症例検討では、35年前の冠動脈造影時のリスクは現在よりかなり高かったことが判明している。 例えば、術中の血栓形成や閉塞が大腿シースに起因することは、今日では一般的な知識である。 年前、大腿シースと血栓形成の相関が発見されるまで、カテーテル交換時にシースのサイドアームを洗浄することは標準的な手順ではありませんでした。 シースを洗浄する習慣が確立されると、この合併症はほぼ解消された(18)。手技中、血栓はカテーテルの外表面に形成され始める。 カテーテルを抜去する際、この物質はシースの先端でカテーテルから剥がされる。 次に挿入されるカテーテルは、この血栓を運びながら前進し、冠動脈のオステム付近に沈着させる。 その後、単独で、あるいは造影剤を注入して塞栓を行うことができます。 このため、カテーテル挿入後は定期的にシースを吸引・洗浄し、シースの管理を徹底する必要がある。 経皮的冠動脈造影の際に、連続洗浄を選択する術者もいる。 連続加圧洗浄システムは、シースの開存性を維持し、シースが抜去されるまで侵襲圧を監視する手段を提供するために、患者がインターベンション後に看護ユニットに移されるときに典型的に使用されます。 カテーテル室では、この技術は通常の心臓カテーテル検査のルーチンの一部として採用することができます。 シースを大腿動脈に挿入した後、吸引、洗浄し、シース内の血栓形成を避けるため、30mL/時間の加圧洗浄システムに接続する(16)。 結論冠動脈造影におけるシースの選択肢とアクセス部位については多くの考慮点があり、ほとんどの場合、トレーニング、個人の好み、患者の特異性に基づいて選択されている。 技法は常に性能向上のために進化している。 シースの使用法およびシースのメンテナンスにおけるほとんどの進歩は、患者の利益となるものである。 シースのサイズは直径が小さくなり、血管への外傷を減らし、止血の合併症を抑え、患者の快適性と早期の歩行を可能にしている。 さらに、カテーテルサイズが小さくなったことで、血管造影時にカテーテル先端による冠動脈の閉塞の発生率も減少している。 しかし、小型のカテーテルにはまだ課題があります。 ハンドインジェクションを使用する場合，血管を十分に描出することができないことがある。 また、操作が難しく、複雑な手技を行うには限界があるため、選択的かつ非介入的な手技にのみ最適なカテーテルである。 電気生理学的検査やアブレーション、弁形成術、弁修復、動脈瘤修復、先天性病変処置、中隔欠損閉鎖術などの新しい経皮的技術には、大腿動脈へのアクセスが必要である。 ある種のケースでは、橈骨動脈アクセスは、アクセス部位の合併症、患者の退院、病院コストの削減という観点から、非常に魅力的ないくつかの利点を提供する。 どの心臓カテーテル部門においても、出血性合併症の軽減は、経橈骨プログラムを開始するだけでなく、不用意な刺入を減らす方法を活用し、手技終了時に穿刺部位を評価して適切な止血管理および手技後の患者ケアを行うことで対応可能である。 利用可能なすべてのアクセス部位を使用することで、効率的な心臓カテーテル検査室が安全で効果的な最新のカテーテル治療を実施する能力を最適化することができます。 著者の連絡先 [email protected] 論文は、Cath Lab Digest 編集委員会のメンバーによる二重盲検査読を受けた。 Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. 4または6フレンチの診断用カテーテルを用いた冠動脈造影。 J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. 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