Description of Existing Measures
Visual Estimation
視覚的推定は、米国で出産時の出血量を決定する最も頻繁に実践されている方法で、その結果は通常出産に関するイベントの文書に含まれています。 この方法は，その不正確さを示す研究が繰り返されているにもかかわらず，使用されている。 出血量の視覚的推定の精度を評価した23件の論文がレビューされている。
Prasertcharoensukらは、経膣分娩時の出血量を視覚的に推定する方法と直接測定する方法を比較しました。 PPHの発生率は、目視による推定では89%も過小評価されていました。 Brant and Duthieらは、経膣分娩では実際の出血量が推定出血量より多く、出血量が多くなると過小評価が大きくなることを明らかにした。 一方、Razviらは、経膣分娩の57％において、推定出血量が測定出血量より20％多いことを明らかにした。 しかし、Prasertcharoensukらと一致して、出血量が> 300mLになると過小評価する傾向が強まった。 一方、Larssonらは、帝王切開での出産における産婆による著しい過大評価を報告した。出血の視覚的推定値は、一貫したパターンなしに経膣出産において過小および過大評価された。
Duthieらは、実験室の測定方法と比較すると帝王切開出産中の出血の著しい過小評価を報告した。 Staffordらは、経膣分娩と帝王切開分娩における母体血液量に基づく計算測定値と視覚的推定を比較しました。 彼らは、視覚的手法では推定量が有意に低いことを発見しました。 手術による経腟分娩では目視による推定値は計算値の半分以下であり、第3度および第4度の裂傷を伴う経腟分娩では約3分の1であった。 過小評価の傾向は、> 1000 mLの計算損失で最も大きかった。
助産師が比較的正確に出血量を推定しているというエビデンスが存在する。 Kavleらは、看護師助産師の出産時の出血量推定能力は、検査室での測定値の5mL以内の精度であると報告しています。しかし、出血量が多いほど、出血量を過小または過大に推定することによる推定値の不正確さが大きくなります。 出血量が> 200mLの場合、検査所見との平均差は62mLで過小評価または過大評価のどちらかであった。 Gloverはまた、シミュレーション出産中の助産師の出血量推定の正確さを報告しました。しかし、出血量が> 600mLになると誤差が大きくなりました。 同様に、Budnyらは、熱傷手術後の計算された出血量と、下級外科医と上級麻酔科医による出血量推定値との間に強い正の相関があることを報告した。
Kolbらは、対照研究において視覚推定の信頼性が低いことを示した。
Kolbらは、対照研究において、視覚的な推定の信頼性の低さを示しました。 病院の外科領域で働く様々な種類の専門家が、血液の量を推定する能力について評価された。 その結果、出血量を正確に推定する能力に、専門家グループ間や経験値による差は見られなかった。 Higginsは、生理用ナプキン上の既知の血液量を用いて、正看護師（分娩室、救急室、産後、手術室）の出血量推定能力を評価する同様の研究を実施した。 他の研究とは逆に、多くの看護師（71％）が出血量を過大評価し、25％が過小評価した。 同様に、バックランドとホーマーは、出産時の出血シナリオのシミュレーションを行った。 医療従事者は、大量の血液よりも少量の血液を、生理用品やリネンに付着した血液よりも容器に入った血液をより正確に推定することができた。 TallらとPattonらは、救急隊員を対象にコントロールされたシミュレーションによる失血シナリオを実施した。 その結果、推定値があまりにも不正確であったため、救急隊員は出血量を視覚的に推定することに時間を費やすのではなく、その時間を患者の処置に充てるよう提案した。 Pattonらは、現場および病院での治療は、目視による出血量の推定よりも、バイタルサイン、ショックの症状、損傷のメカニズム、および併存疾患に基づいて行われるべきであると提案した。 Beerらは、鼻出血のシミュレーションを行い、> 100 mLの出血は、医療従事者と非医療従事者によりやや過小評価され、> 500 mLは著しく過小評価されており、非医療従事者が最も不正確であるとしました。
女性が出血を自己申告する際、定量化が困難であることが分かっています。 Wyattらは、月経ピクトグラムを用いることで、月経時の出血量を視覚的に推定する精度を高める方法を考案した。 女性はこのピクトグラムを使って出血量を定量化しました。 彼女たちの推定値は、感度86％、特異度88％と、検査室評価と高いレベルで一致した。
月経による出血は比較的少量で、出産による出血よりも長い時間にわたって失われます。 しかし、Boseらは月経ピクトグラムの知見を活かし、分娩病棟での教材として同様のピクトグラムを開発した。 出血を伴う一般的な産科シナリオの12個の臨床ステーションを構築した。 6 人の異なるタイプの医療従事者が、12 箇所のステーションのうち 5 箇所で出血量を著しく過小評価した。 最も重要なことは，床からの流出，外科用綿棒の大量使用，大量の PPH を表す大量の出血が，一貫して過小評価されていたことである． どのステーションも有意に過大評価されてはいなかった。 これらのステーションは、教材となりうるピクトグラムを開発するために使用された。
発展途上国における出産は、遠隔地で行われることが多く、伝統的な出産介助者（TBA）によって行われている。 医療施設への搬送は様々な理由で困難なことが多いため、搬送が必要な時期を判断するために出血量の推定が奨励されています。 Prata らは、タンザニアのキゴマで TBA が使用している出血量推定に関する独自のアプローチについて述べている。 カンガはあらかじめ裁断された標準的な大きさの布で、一般的にスカート、ショール、ヘッドラップ、赤ちゃんを抱っこするために使用されます。 伝統的に、古いカンガは産後の採血用タオルとして使用されています。 繰り返し測定して検証した結果、2枚の血液が染み込んだカンガは、500mLをわずかに> 表すことが判明しました。
シミュレーション演習による教育の提供は、医療従事者が臨床シナリオを模擬した材料上で所定の血液量を推定する能力を向上させますが、特に大量出血の場合、推定は依然として不正確なものとなっています。 DildyらとSukprasertらは、産科臨床医を対象に同様の教育プログラムを実施した。 臀部ドレープ、開腹スポンジ、生理用品、4×4スポンジなど、経腟分娩や帝王切開分娩でよく使われる用品に、さまざまな量の全血を事前に測定した7つのステーションを設置した。 彼らは、数式、一般的な物体の体積のデモンストレーション、および出血量の推定を支援する一般的なルールを含む教育プログラムの前後で、目視による推定を比較しました。 Dildyらは、教育プログラム前に低レベルの血液量を過大評価し、高レベルの血液量を過小評価する傾向を認めた。教育後、2つのステーションを除くすべてのステーションで出血量の過大評価と過小評価の減少が報告された。 Sukprasertらは、教育プログラム後に正確さの割合が改善されたと報告している。 どちらの研究も、どのステーションでも血液量> 500mLを使用しませんでした。
Maslovitzらは、研修医と助産師の産科チームに対して、視覚的に出血を推定するPPHシナリオのシミュレーションを作成しました。 研修医は49%、助産師は40%も出血量を過小評価しました。 しかし、シナリオの異なる時点で、参加者に出血量を考慮するよう求め、シミュレーションの最後に推定出血量の合計を求めた。 参加者は依然として損失を過小評価していたが，総推定値はより正確であった．
Moscatiらは、さまざまな種類の表面 (吸収材と非吸収材) にさまざまな量の血液がある6つのステーションで、救急医療技師の視覚による血液損失の推定能力を評価しました。 最初のテストの後、1つのグループは出血のシナリオのスライドショーを通して教育を受け、両方のグループは出血を推定するときに考慮すべき一般的な体積に関する教育を受けました。 1ヵ月後、再試験を行った。 両グループとも、最初のテストでは、すべての表面で体積を過小評価する傾向があった。
直接測定
直接測定は、出血量を正確に決定する最も古い方法の 1 つです。 7 つの研究では、直接測定のために血液を採取するツールを使用しており、これらのツールはすべて、正常な血液損失を定量化する試みで出産時に使用するものでした。 Williamsは、ダッシュパンで血液を採取することを説明しています。 また、Williamsは1898年と1904年の2つの研究にも言及している。 一つは外陰部の前に洗面器を置いて血液を採取し、もう一つは大きな銅製の漏斗を使い、臀部の高さでマットレスを通過させてベッドの下に置いた容器に排出させるものであった。 Strandらはコレラベッド（下痢便を採取するために設計された開口部を持つベッド）の開口部から直接バケツに血液を採取している。 何人かの研究者は、直接採取を補助するために、パウチが内蔵された様々なドレープを使用した。 Hillらは出血量の99％を回収したと報告していますが、回収率をどのように算出したかは提示されていません。
Haswellは、測定用に目盛り付きの袋を備えたアンダーバトックスドレープを使用したと説明しています。 羊水と血液の分離が視覚的にわかりやすく、精度が向上したとの記述が発表された。 Nelsonらは、出産時の血液や夾雑液の採取にパウチ付きのアンダーバトックスドレープを使用し、血液を染み込ませたスポンジを採取している。 スポンジに含まれる血液は、1gを1mLに換算し、直接重量で算出した。 パウチに取り込まれた液から異物混入物を除去し、精度を高める手順を踏んだ。 この手順には数ステップと数時間を要した。 最大出血量は、スポンジ内の合計とドレープ内の測定された内容物とが考慮された。 この長い手順を実施したところ、パウチ内の汚染物質の量は、採取した液の総量の4％から81％の間であった。 汚染物質の量の大きなばらつきは、直接計量または出血量の測定の大きな限界を物語っています。
Patelらは、10人の女性について、測定した推定値と実験室の方法を比較しました。 2つの方法のピアソン相関係数は0.93であり、直接測定法の正確さを裏付けています。 Prasertcharoensukらは、経膣分娩の第3段階における出血量の測定値と比較した場合、視覚的推定の不正確さを報告したが、彼らは血液がどのように測定されたかを報告していない。
重量測定
出血量を決定するためのさまざまな重量測定（重量による測定）法が使用されてきた。 5つの出版物が重量法を使用し、すべての研究が術中に血液損失を決定するために実施された。 Comeauは、精密コンピュータスケールシステムを使用し、スポンジと吸引内容物を秤に乗せる際に重量を測定した。 患者の身長と体重がコンピューターに入力されると、体重計が許容出血量（総血液量の10％）を計算した。 10％に達するとアラームが鳴るが、体重計は体重を測り続ける。 この機械は非常に大きな量も、非常に小さな量も検出することができた。
Leeらは、動物の手術中に血液損失を定量化する重量法と実験室の方法を比較しました。 術中出血は、灌流液の測定と手術用スポンジの重量測定によって定量化された。 術中出血量は、術前と術後の滅菌生理食塩水とガーゼスポンジの重量差であった。 スポンジは、血液の痕跡をすべて抽出する工程を経た。 溶液中のヘモグロビン濃度を測定した。 実験室法と重量法の間に非常に有意な相関が認められ、実験室法と比較して、正確で時間やコストがかからない重量法の使用を支持するものであった。 一方、Johar と Smith は、重量法で推定された出血量と同じ実験室法で測定された出血量との間に有意な相関がないことを見出した。 同様に、Budnyらは血液で飽和した綿棒の重量から外挿した血液損失を報告している。 計算された出血量の平均値は51％であり、信頼性が低いことが示唆されたが、重量と計算された測定値の間には正の相関があった（r = 0.88）。 算出された出血量は，術前術後のヘモグロビン値を用いた計算式により求めた．
レインズは、出血量を決定する複数の方法を比較し、2つは体重を測定していました。 別の方法として、患者は、投与された水分、除去された組織、追加されたドレッシングと結紮、リブリーザーに吸収された水分、および感知できない皮膚損失について補正された手術前と手術後の体重を測定されました。
光度計
血流量測定に光度計を使用した 11 の出版物をレビューしました。 これらの研究は、出産、手術、およびシミュレーションの際の出血を対象としていました。 血色素をアルカリ性ヘマチンに変換するために、いくつかの研究で測光法が使われた。 アルカリ性ヘマチン法は血液測定のゴールドスタンダードと呼ばれ、他の方法はこれと比較して精度を決定する。 Chuaらは、婦人科手術で採取された既知の血液を測定し、生理用品やタオルにかけることで産後の状態をシミュレートした。 これらのパッドとタオルはビニール袋に集められ、元の既知量の血液を知らされていない実験技師に渡された。 自動抽出器（Stomacher Lab-Blender）により、血液は5％水酸化ナトリウム溶液に素早く抽出された。 ブレンドされた材料はろ過され、光学密度が読み取られた。 この計算には、手術前の患者の血液サンプルから得られたヘモグロビンの測定も含まれていた。 検査室で測定された血液量は、0％から9.4％の間の誤差を実証した。 クラス内相関係数は0.99であった。 Newtonらの報告によると、平均回収血液量は97.9%であった。 BrantとWallaceは、分光器によるオキシヘモグロビンの測定によって、経膣分娩時の出血を同様の機械で抽出する方法を報告した。 綿棒、紙パッド、および採取したすべての血液を、あらかじめ設定した量の水、水酸化アンモニウム、およびヘモグロビンの放出を促進するために使用する界面活性剤とともに洗濯機に投入した。 得られた溶液のサンプルを遠心分離して濾過した。 オキシヘモグロビン濃度を光電式色差計で測定し、入院時に採取した患者の静脈血のサンプルと比較した。 ウォレスは、この方法が「既知の体積の溶血液に未知の量の血液を加えると、得られた希釈液のヘモグロビン量は、加えた血液の量と元のヘモグロビン濃度に比例する」という理論に基づいていることを説明した。 ブラントとメインランドは、計算式を使って計算した結果の出血量を報告しました。
デュシーらとウィルコックスらは、帝王切開出産時の出血量を測定するために光量法を使用しました。 Wilcoxらは、放射性クロムタグ付き赤血球法およびサンプルフォトメトリー法との比較を通じて、この方法を検証しました（誤差は< 1％）。 両研究とも、出血量が多いと過小評価する傾向があると報告されている。 Larssonらは、経膣分娩と帝王切開分娩後の出血量の視覚的推定を測光法で評価し、帝王切開分娩では過小評価の傾向が見られ、経膣分娩では相関がないことを明らかにした。 Duthieらは、経膣分娩時の出血量の測定に光度法を用い、出血量の推定に一貫した過小評価を認めた。
Razviらは、比色法による出血量の決定を報告した。 陣痛第3期とその2時間後に失われたすべての血液を、吸収紙を使って採取した。 その後、ヘモグロビン量の比色測定により出血量を定量した。 比色法の詳細は不明であり、結果もまちまちであった。
フリードマンは、ヘモグロビン濃度および血漿カリウム濃度が既知の綿棒にこぼれた既知の量の血液をテストしました。 綿棒は洗浄され、洗浄液のカリウム濃度は炎光光度法で測定され、推定流出血液量は公式によって導き出されました。
その他の方法
出血量を測定するための他の方法を評価した 10 件の出版物がレビューされました。 これらは、救急室、経膣分娩、および帝王切開分娩で実施されました。 Staffordらは、視覚的な推定と計算された出血量を比較しました。 計算による出血量は、計算された母体の血液量（身長と体重に基づく）に、失われた血液量の割合（出産前後のヘマトクリット値に基づく）を乗じることで導き出されたものです。 著者らが指摘するように、これらの計算は、特に局所麻酔（> 90%が硬膜外麻酔を受けた）で行われた静脈内負荷や妊娠による高血圧（参加者の10%）がある女性の水和状態によって不正確になることがあります。 また、母親の生理的な血液量の変化がヘマトクリット値を変化させる可能性があることを認めました。
LyonらとSefidbakhtらは、下大静脈の直径と出血量の間に関係があるかどうかを調べるために、救急治療室の外傷患者において、超音波で下大静脈の直径を測定しました。 下大静脈の直径は、出血量が多い両研究で有意に小さく、他のショックの徴候より先に存在していた。 Lyonらは、出血量が> 450mLであったときに、この下大静脈のサイズの減少を指摘した。
Palmは、出産前の最後の診察、産後3日目、産後10週間で採取したヘモグロビンを比較検討した。 その結果を、主治医である助産師による産前産後4時間までの推定出血量と比較したのです。 推定値の検証は行われなかった。 産後3日目のヘモグロビン値と推定出血量には弱い相関があり、産後10週目のヘモグロビン値と推定出血量には相関がなかった。 この結果は、産後3日目までにヘモグロビンが有意に変化しないというWilliamsの知見を支持するものであった。
赤血球（RBC）のタグ付けは、いくつかの方法で試みられています。 リードとアンダートンは、放射性タグを付けた赤血球を使用して血液量の変化を判断し、それによって帝王切開出産時の血液損失を計算した。 同様に、Holtらは、放射性タグを付けた細胞の損失を定量化することで出血量を推定している。 彼らは、この方法は特に少量の場合、精度と再現性に限界があることを発見した。 Rainsは、赤血球をマークする色素を静脈注射した後の血液量の変化を吸光光度計で推定した。 その過程でエラーが発生し、誤った結果が出た。 QuinlivanとBrockは、放射性タグ付き赤血球とEvans blue色素の技術を用いて、経膣分娩前後の血液量を定量化した。 彼らは、これらの方法を直接採取と比較し、体積が類似していることを発見し、血液量の変化は、循環からシャントされるというよりも、血液損失に関連しているという概念を支持した。
Connらは、血清比重を用いて、血液損失を決定した。 全血は、陣痛中および出産後に定期的に採取された。 血液損失は測定され、出生前の体重の割合に基づいて計算された。 ヘモグロビン、赤血球、およびパック赤血球の値も収集した。 出産前24時間以内の血清の比重は、陣痛第3期における出血の程度のおおまかな指標とされた。
Scaleaらは、動物における出血量の指標として中心静脈血飽和度の感度が高いことを実証した。 90%の症例で3%または6%の出血後に脱飽和が起こった。 体格の違い、妊娠中の血液量の増加、様々な可能性のある状況で出産直後の女性に中心静脈ラインを入れることの実用性から、出産直後の妊婦への適用は限定的である
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