根治的外陰部切除術の技術
根治的外陰部切除術の目的は、原発巣を周縁部2cmを残して会陰筋膜の深さに取り除くことである。 同側または両側の鼠径リンパ節は、先に述べたように、病変の大きさと側方性に基づいて採取される。 単切開法は図8.12に示すとおりであり、片側または両側の鼠径部を取り込むように変更することも可能である。 現在では、鼠径部の皮膚切開を制限し、鼠径部切開と外陰部切開の間の皮膚ブリッジを温存する方法が主流です（3切開法、図8.13）。 鼠径部リンパ節束からすべての組織を除去する。 鼠径靭帯から指2本分（4cm）下、恥骨結節から指2本分（4cm）外側に、鼠径靭帯と平行に8cmの切開を行う（図8.14）。 切開はCamper筋膜を通過させ、この時点で皮膚フラップを上下に 鈍く鋭く剥離し、表在性結節を含む脂肪パッドにアクセスできるようにする。 SLNはCamper筋膜の下の脂肪層にあり、一部は篩骨板の前方、大腿筋膜の下に突き出ている（図8.15）。 剥離は上方を鼠径靱帯まで、下方をHunter管の開口部より約2cm近位まで行う。 剥離は外側は縫工筋まで、内側は長内転筋の筋膜まで行う（図8.16）。 篩骨筋膜は鼠径靭帯直下あるいは伏在筋開口部付近で最も容易に確認できる。 篩骨筋膜は大腿筋膜と結合しているため、長内転筋と縫工筋の表面にある筋膜と連続しており、このことが同定を容易にしているのかもしれない。 大腿三頭筋を覆う筋膜の部分には、伏在静脈、縦列のリンパ節、多数の血液とリンパ管が通っているので、篩骨筋膜と呼ばれる。
Bellは筋膜を残したまま完全な鼠径部郭清ができることを示しました。 彼と彼の共同研究者たちは、篩骨筋膜を切除することなく、1鼠径部あたり平均10個のリンパ節を回収した。 Borgno博士らは、深鼠径リンパ節や大腿リンパ節は篩骨筋膜のFossa Ovalisやその他の開口部から露出し、この手法ですべての鼠径リンパ節にアクセスできることを証明した。
最初の計画では同側LNDを行い、郭清中に疑わしいリンパ節が見つかった場合、凍結切片分析を行うことができる。 転移が確認された場合、対側LNDが行われる。 その後、鼡径部郭清に閉鎖吸引ドレーンを留置し、皮膚切開はランニング遅延吸収糸で閉鎖する。
根治的外陰部切除術は、剥離縁を定めることによって達成されます。 外陰部は前方から切開し、内側は生殖腺襞まで、後方は肛門と後方四肢の中間まで伸ばします。 外陰部の脂肪と大腿部の皮下組織の間に血の気のない空間があることを指診で確認する（図8.12、C、D参照）。 組織を切断し、大腿筋膜の高さで0または2-0遅延吸収性縫合糸で結紮します（図8.12、E参照）。 後方剥離は鋭く行う（図8.12、F参照）。 肛門と直腸の位置には特に注意する。 直腸の位置を確認し、手技のこの部分における損傷を避けるために、術者が両手指を直腸に入れることが役立つことがある。 次にクリトリスを分離し、その懸垂靭帯をクランプし、分割し、恥骨への下側付着部を縫合靭帯化する。 このとき、海綿体筋を分離し、この筋をできるだけ外側で分断することが有効である（図8.12、G参照）。 陰茎動脈と静脈を両側から結紮する。 この時点では、膣のみが膣口に付着したままである（図8.12, H参照）。 切除する膣の量は、癌の位置と大きさ、および外陰部のリンパの流れに関する知識に基づいて決定されるべきです。 尿道は癌に近くない限り、極力切除しないようにする。 もし切除が必要であれば、尿道括約筋の機能を損なうことなく、尿道の遠位1～2cmを切除することができる。 会陰部欠損は主に0または2-0遅延吸収糸によるマットレス縫合で閉鎖する。 この閉鎖の緊張は、必要であれば、膣筒または大腿の皮下組織を鋭く鈍く動員することで防ぐことができる。 閉創により著しい緊張が生じるような大きな欠損の場合には、剥離の最前部位を二次的に肉芽形成させることができる。 これにより、尿道の歪みや尿の流れの変化を防ぐことができる。
複数の研究により、古典的な根治的外陰切除術は、1～2cmの周縁を維持すれば、病変の側方性と範囲に応じて、治療成績を損なうことなく安全に変更できることが実証されています。 片側性病変の場合，根治的局所切除術または修正根治的外陰部切除術を行うことができる。 手術前の臨床検査で、手術で切除しない構造物から1.0cm未満の腫瘍が認められた場合、手術マージンが不十分な可能性が高く、術前の放射線照射または化学療法と放射線照射の併用を検討すべきである
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