大腸内視鏡検査

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大腸癌のスクリーニング、評価、フォローアップ

平均リスクの成人におけるスクリーニング

大腸癌スクリーニングに関する推奨は、この分野の主要機関-すなわち米国癌協会（ACS）、世界保健機関（WHO）、米国予防医療作業部会（USPSTF）、米国医師会（ACP）によってさまざまである。 しかし、現在では一般的に、平均的なリスクのある成人は45歳から大腸がん検診を開始することが推奨されています。

大腸がんをスクリーニングするその他の検査としては、年1回の便潜血検査（FOBT）および便免疫組織化学検査（FIT）、ならびに便DNA検査（マルチターゲットDNA検査）などがあります。 バリウム注腸は現在ではほとんど行われておらず、CTコロノグラフィーのような新しい検査法が広く受け入れられている。

ポリープの評価と除去

S状結腸鏡検査で直径1cm以上のポリープが見つかった場合、これらの患者の30～50%にさらなるポリープがあるため、大腸全体の検査の適応となる。

バリウム注腸で観察されるポリープ状病変は、偽ポリープ、真のポリープ、または癌の可能性がある。

臨床症状や徴候が大腸がんを示唆する場合、あるいはスクリーニング検査（X線検査またはS状結腸鏡検査）で大腸腫瘍が確認された場合、生検標本を採取し、同時性病変を検索するために大腸内視鏡検査を実施する必要がある。

組織学的診断は、完全に切除されたポリープの検査に基づくべきである。 一般に、直径0.5cmを超えるポリープはすべて完全に切除する必要がある。 大きな(>2 cm)無柄ポリープを切除した後、あるいは腺腫が完全に切除されていないことが懸念される場合、一般に3～4ヶ月後に結腸鏡検査を再施行することが必要である。 残存組織がある場合は切除し、さらに3-4ヶ月後に大腸内視鏡検査を再度行う。

最初の検査でポリープが確認された患者では、米国癌学会はポリープの数とタイプ、異形成グレードに基づいて、次のようにフォローアップ大腸内視鏡検査を実施することを推奨しています。

  • 直腸過形成性ポリープが小さい患者は、がんのリスクが平均的な患者として扱うことができる。
  • 低悪性度の異形成を伴う1cm以下の管状腺腫が1～2個ある人は、ポリープ切除から5～10年後に大腸内視鏡検査を受けるべきである
  • 3～10個の腺腫または1cm以上の腺腫がある患者、あるいは高悪性度およびビロウズを伴う腺腫があればフォローイン検査を受けるべきである

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  • 初診時に10個以上の腺腫がある患者は、3年以内に大腸内視鏡検査を受けるべきである
  • バラバラに切除された無柄腺腫のある患者も追跡検査を受けるべきである
  • 大腸内視鏡検査を受けるべきであり、大腸内視鏡検査を受けるべきであらない
  • 切除された腺腫がある患者も追跡検査を受けるべきである

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    現在または過去に大腸癌で腸を切除したことがある

    手術計画に影響を与える可能性があるためです。 大腸がんに対する腸切除術を受ける予定の患者には、術前大腸内視鏡検査を行うべきである。 すでに大腸がんを切除した患者さんは、術後半年から1年後に大腸内視鏡検査を実施し、その後1年に1回、2回に分けて大腸内視鏡検査を実施することが望ましいです。

    がんの家族歴

    家族性大腸腺腫症（FAP）またはガードナー症候群の家族歴を持つ人は、遺伝子検査と軟性S状結腸鏡検査または結腸鏡検査を、10～12歳から35～40歳まで12カ月ごとに受けることが推奨されます（陰性であれば、35歳まで）。 これらの人は、40歳までに大腸がんを発症するリスクがほぼ100％であるため、大腸全摘術を検討する。

    60歳未満で大腸がんまたは腺腫と診断された一等親がいる人、または大腸がんまたは腺腫と診断された一等親が複数いる人は、40歳または家族の最も早い診断より10歳若い年齢のどちらか早い方から、3～5年ごとにスクリーニング大腸内視鏡を受ける必要があります。

    複数の親族に大腸がん患者がいる場合、特に50歳未満でがんを発症した親族がいる場合は、遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）の診断を検討する必要があります。

    これらの患者は、20～25歳、または指標となる症例の発症年齢より10歳若い年齢（どちらか早い方）から、1～2年ごとに大腸内視鏡で評価する必要がある。 40歳以上の患者には年1回のスクリーニングを行う。

    炎症性腸疾患の管理

    多くの患者は炎症性腸疾患（IBD）の診断のために大腸内視鏡を必要としないが、この検査は潰瘍性大腸炎またはクローン病患者のフォローアップケアと管理における重要な補助である（以下の画像を参照）。 大腸内視鏡検査は、バリウム注腸検査よりも炎症過程の解剖学的範囲を決定する感度が高く、臨床検査、S状結腸鏡検査、放射線検査で不十分な場合に有用である。

    炎症性大腸炎。 重度の大腸炎を指摘される 炎症性腸炎。 大腸内視鏡検査で重篤な大腸炎を指摘される。 粘膜は肉眼的に変性しており、活発な出血が認められます。 患者はこの写真を撮った直後に大腸を切除している。

    大腸内視鏡で描出された潰瘍性大腸炎 大腸内視鏡で描出された潰瘍性大腸炎。

    大きな潰瘍と炎症の大腸内視鏡画像 12歳少年クローン病の下行結腸の大きな潰瘍と炎症の大腸内視鏡画像です。

    炎症性疾患の患者さんでは、がんサーベイランスのスケジュールが異なります。 膵炎が7～10年以上，左側潰瘍性大腸炎が15年以上ある患者は，大腸癌発症のリスクが高い。 これらのグループに対するスクリーニング大腸内視鏡検査の現在の推奨は1-2年ごとである。

    理想的には、炎症性変化と前がん性変化の鑑別が難しいため、サーベイランス目的の大腸内視鏡検査は大腸炎が活発な時期には行わず、炎症の少ない部位からの生検が望ましいとされています。

    色内視鏡、拡大内視鏡、ナローバンドイメージングなどの新しい技術により、監視大腸内視鏡検査での異形成の検出が向上し、内視鏡医はより少ないが高収量の生検を行うことが可能になるかもしれない。

    これらのトピックに関する追加情報については、潰瘍性大腸炎、炎症性腸疾患、クローン病をご覧ください。

    急性出血部位の特定と治療

    下部消化管（GI）出血の場合、結腸鏡検査は出血部位を特定するだけでなく、潜在的には治療介入を可能にするために有用であると言えます。 エピネフリン注入，電気焼灼，アルゴンプラズマ凝固（APC），バンド療法，クリップを用いた内視鏡治療は，ポリペクトミー後凝固症候群，憩室，動静脈奇形（AVM），痔，放射線による粘膜損傷など様々な下部GI出血の原因に対して使用することが可能である。

    急性期において、内視鏡医は、準備されていない結腸では視認性が悪く、急性出血患者における鎮静のリスクにより制限されることがあります。

    大腸内視鏡検査で出血源を特定できない場合、血管造影または核医学スキャンが必要となることがある。

    大腸の減圧

    捻転は腸の一部分のねじれで、最も一般的にはS状結腸と盲腸に起こり、しばしば腸閉塞を引き起こし虚血につながることがあります。 腹痛、嘔気・嘔吐、閉塞感、腹部膨満感などを呈する。 盲腸捻転に対しては、一般に外科的介入が推奨される。 大腸内視鏡検査/S状結腸鏡検査は、S状結腸の場合、ねじれた腸管に内視鏡を通し、結腸を減圧するために使用されることがある。

    急性大腸偽閉塞（Ogilvie症候群）は、機械的な原因がないのに、急性の大腸閉塞の徴候や症状によって特徴づけられる臨床症状である。 支持療法がうまくいかない場合、腸の虚血や穿孔を防ぐために、内視鏡的減圧術が検討されることがある。

    大腸内視鏡検査はオギルビー症候群の患者の管理に有益であると思われるが、合併症のリスクが高く、その有効性を確立するための無作為化試験は行われていない

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