MIS著者。 Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
概要：
気胸は胸膜腔に胆汁が溜まることを特徴とする病態である。 ほとんどの場合、外科的操作、先天性欠損、または悪性腫瘍によって胸管またはその支流の1つが破壊されることが原因である。 医学的介入なしでは、このまれなタイプの胸水は、必須脂肪、タンパク質、電解質、Tリンパ球の喪失により、重大な罹患率と死亡率につながる可能性がある。 今日まで、気胸の管理におけるいくつかのアプローチが提案されているが、最適な治療、すなわち外科的介入のタイミングについては、依然として議論がある。
気胸はあらゆる患者集団に影響を及ぼし、いくつかの病因がある。 複数の分類体系が存在する。 しかし、伝統的に、気胸の症例は、先天性、外傷性、腫瘍性、または雑多性に分類される。 外傷はさらに、医原性原因と非医原性原因に細分化される。 有病率は年齢により異なるが、外傷と新生物が症例の大部分を占めている。 2,3
新生児では、先天性気胸が最も一般的な胸水貯留のタイプであり、7000人に1人が罹患している。 4 これらの症例は、ヌーナン症候群、ターナーズ症候群、およびトリソミー21を含む遺伝的症候群に大きく関連している。 4 その他の原因としては、胸管の欠如や閉鎖などの先天性欠損、分娩時の外傷、自然発生的な特発性形成がある。 5 新生児の先天性気胸は、胎児水腫の一般的な症状であり、静脈還流障害とタンパク質喪失による出生時の肺低形成が原因であるとされています。 6 これらの症例に対しては、出生前の介入と出生後のケアの両方が有益であることが証明されています。 6 小児では、先天性カイロソラックスは、出生後の静脈圧の上昇と同様に胸管奇形に起因するものである。 1 肺リンパ管腫症やリンパ管拡張症などの先天性異常では、数年後に症状を呈することがある。 7 しかし、小児における気胸の最も一般的な原因は、心肺手術中の胸管または支管の外科的穿孔によるものである。 7
成人では、外傷および悪性腫瘍、特にリンパ腫が、気胸症例の大部分を占めている。 報告によると、成人の気胸患者の50%までが癌であり、そのうちの70%がリンパ腫である。 1,7,8 青年および成人の両方における異所性の病因は、主に胸管に関連する解剖学的な大きな差異により生じる。 9,10 しかし、これらの外科的合併症の発生率は、食道および胸部手術後の0.5-4%と、まだ低いものです。 11,12
気胸の管理にはいくつかの要因があるが、ケアは病因に関係なく同様の方法で開始される。 リポタンパク質分析により一旦気胸が同定されると、管理は以前の健康状態、排出の局在、および胆汁喪失の速度に依存するようになる。 これらの要因を評価することで、3つの管理オプションが導かれる。 1) 悪性腫瘍や疾患などの以前の健康問題の治療、2) 保存的管理、3) 手続き的介入。 13 いくつかの治療法があるが、特に積極的な介入のタイミングに関しては、管理戦略は確立されていない。 2,3,13,14
診断。
胸管はT12から始まり、後腹膜の繊毛から上昇する。 胸管はT6付近で椎体を横切るまで正中線より右を向いている。 T6より上方では、胸管は上昇を続け、最終的に左鎖骨下静脈と吻合します。 そのルートは特に片側の穿孔の場合に診断的な情報を与える。 右側の胸水を呈する患者は、一般的に右側のT6より下側に穿孔があり、左側の胸水は通常、上側の漏出を示している。 病変は両側性に発生することもあり、通常大きな容積を伴うため、治療法の選択肢に影響を与える。
気胸の診断は、病因に関係なく一様に行われる。 臨床的には、症状のある患者は、呼吸困難や呼吸困難を主訴とする他の胸水と類似した症状を呈する。 15 外傷の評価は、受傷後10日までは無症状であることがあるため、特に困難な場合がある。 2 異所性の遅れは、術後の食事制限、炎症、薬物療法に起因する。 診断が見落とされたり、相当期間遅れたりすると、慢性例では栄養失調、呼吸不全、代謝性アシドーシス、免疫状態の悪化など、重大な健康問題を呈することがあります。
分析にはいくつかの方法がありますが、カイロミクロンが存在するかどうかを調べるのが最も標準的な方法です。 この検査は、リポタンパク質分析またはスーダンIIIを用いた細胞学的染色によって行われます。 3 リポ蛋白の分析ができない場合は、トリグリセリドとコレステロールの値を分析する。 胸水は、トリグリセリド値が>110mg/dL で、コレステロール値が<200mg/dL であれば脈管とみなされる。 16 トリグリセリド量が< 50mg/dLであるとき、胸水が気胸によるものである可能性は5％しかない。 16 トリグリセリド値が<50 mg/dLで、コレステロール値が>200 mg/dLならば、胸水は偽胸膜と分類され、通常はコレステロールに富んだ胸水の排出がうまくいっていないことを示す。 14 結核は、これらの胸水の50％以上を占めている。 17
より一般的でないのは、トリグリセリド値が<110 mg/dLのカイロ胸腺症である。 18 通常、気胸におけるトリグリセリド値の低さは、絶食または栄養失調を示すもので、それぞれ異所性または慢性症例に伴う可能性がある。 18 トリグリセリド値は診断に有用であるが、胸水中のカイロミクロンが存在する場合、常にカイロ胸が疑われ、これが最良の診断ツールとなる。 胸水分析が不可能な場合、臨床的疑いを強める最も有力な方法は、食後の胸水排液における乳白色出力の増加である。 15
画像：
初期管理としては、胸腔穿刺により呼吸困難の症状を緩和し、必要な栄養分を補給する。 チャイルには栄養分が含まれているため、逆低液量血症、免疫抑制、タンパク質および電解質の損失が起こらないように、注意深いモニタリングが必要である。 3 患者が安定した後の治療には、チャイル喪失の速度および穿孔またはブロックの面積を測定することが必要である。 19 外傷性の原因ではない成人の場合、悪性腫瘍を除外するためにCTスキャンを行うことが推奨される。 13 CTで悪性腫瘍が確認された場合、リンパ管腫が縦隔に位置していれば、放射線療法などの治療により、気胸が緩和されるかもしれない20
リンパ系の可視化に用いられる方法は2つあるが、気胸の診断ではほとんど実施されることはない。 リンパ節内視鏡検査は、放射性標識アルブミンを用いて気胸を確認する；しかし、解像度が低いため穿孔部位の可視化は困難である。 21 手続き上、より困難ではあるが、リンパ管造影法は、その正確性から、依然としてゴールドスタンダードである。 21 Lymphangiographyはまた、油性造影剤リピオドールにより、胸管の硬化と閉塞を引き起こすという利点もある。 22,23 >20ml の投与は肺動脈塞栓を引き起こす可能性があるが、より少量の投与で気胸の解消に50～75％の成功率が示されている。 24
以前の健康状態やチャイル漏れの局在は重要ですが、24時間のチャイル量は治療計画を選択する上で大きな要因になります。 研究では、高い胆汁漏出率と罹患率および死亡率の増加との直接的な相関が示されている。 3
保存的治療：
積極的な介入に先立ち、気胸を解消するために、通常、初期管理に非外科的治療が伴う。 成人では、最初の24時間の浸出液量が<500mlであれば、気胸は低出血と分類され、保存的治療が続けられる。 2 低出力気胸のほとんどの症例が保存療法によく反応することが研究で示されています。 25
治療には、圧力を緩和し、穿孔の自然閉鎖を可能にするために、チャイルの量を減らす措置を取ることが含まれる。 2 中鎖型トリグリセリド(MCT)の投与により、チャイル量を減少させることができます。 長鎖型トリグリセリドと異なり、中鎖型トリグリセリドは門脈系に直接吸収される。 13 この治療法は、先天性および外傷性毛包胸症例の最大50％を解決することが証明されている。 26 チャイル流量が十分に減少しない場合、NPOの状態でMCTをTPN投与することにより、チャイル分泌がさらに抑制されることが証明されている。 27,28
薬理学的には、ソマトスタチンは胃液分泌の抑制によるチャイル産生の減少に非常に有益であることが証明されています。 19,29 研究では、食事制限だけではチャイル漏出を抑制できない小児症例において、ソマトスタチンが約50%の成功率を持つことが示唆されています。 30 ソマトスタチンの合成類似体であるオクトレオチドは、安全で効果的な代替薬として報告され、治療成績が改善されています。 31 Fujitaらは、食事療法とオクトレオチドを併用することにより、保存療法に反応する患者数が40％増加することを実証した。 オクトレオチドはソマトスタチンより半減期が長く、皮下および静脈内投与が可能であるなど、いくつかの利点を有している。 32 交感神経刺激薬であるEtilefrineも、気胸の抑制に有効であることが証明されている薬理学的薬剤である。 SomatostatinやOctreotideとは異なり、Etilefrineの静脈内投与は胸管周囲の平滑筋収縮を誘発し、流量を制限する。 残念なことに重大な副作用として、タキフィラキシーがある。 33 生理学的に、術後換気中の患者に気胸が認められた場合、呼気終末陽圧の使用も胸管リークを制限するのに有効である。 34
一般に、成人では、空腹にもかかわらず最初の24時間で>500ml、>1000ml/day が5日間連続、または2週間かけても胆汁漏が減少しない場合に、積極的な管理を検討する必要がある。 2小児の気胸について記述したほとんどのシリーズでは、保存的方法による成功率が80%であることから、手術介入の前に2～4週間という大きな期間を設けることを示唆している。 7,35,36 しかし、漏出率が1日あたり100mg/kg体重を超える場合は、積極的な治療法を検討する必要がある。 37 適切な積極的治療を選択するための重要な要素には、患者の年齢、現在の病状、および漏出部位の視認性が含まれます。 これらには、治療薬の使用、低侵襲手術、開腹手術が含まれる。 いくつかの治療計画が提案されているが、現在のところ、いつ積極的な介入が保存的治療に取って代わるべきかを概説するコンセンサスは得られていない。 いくつかの研究では、特に異所性の病因や新生物に関しては、積極的な治療のタイミングは症例に依存すべきであるとされている。 3,38,39
処置：
経皮的胸管塞栓術(TDE)。
経皮的胸管塞栓術(TDE)は、まれではありますが、胆汁漏れの胸腔鏡治療に代わる方法として確立されています。 40 この低侵襲手術は、リンパ管造影法を用いて、チリの胸管カテーテル挿入と塞栓術を行うものである。 19 TDEは70％の成功率を報告し、病的状態は2％未満で、関連する死亡率はない。 41,42 まれに、塞栓用接着剤による肺動脈塞栓や、腹水がたまるなどの問題がある。 43,44
手術は、1)可視化、2)カニュレーション/塞栓の2段階を経て行われます。 胸管を可視化するために使用されるいくつかの技術がある。 Pedal lymphangiographyは伝統的な方法であるが、この方法は技術的に難しい可能性がある。 42 最近では、超音波ガイド下鼠径リンパ管造影を含む方法が、技術的に難しくなく、手技時間も短くなることが証明されている。 40,42 しかし、この方法の課題には、適切なリンパ節を見つけることと、肥満患者におけるアクセスの問題がある。 42 逆行性経静脈的アプローチも可能であるが、胸管内部にカテーテルを配置することが困難であるため、大きな困難が伴う。 42 リンパ管が小さすぎたり、不鮮明な場合は、針による破砕法を用いることで、後腹膜上部のリンパ管の可視性を高めることができる44
手順としては、大動脈を避けるために右内腹斜筋からの経腹的アプローチでカニュレーションと塞栓が行われる。 42 30°に角度をつけた21または22ゲージの針を用い、”gun site “法で胸管にアクセスする。 42 塞栓剤には、脱水アルコール、フィブリン接着剤、プラチナコイル、またはその組み合わせが含まれ、これらをマイクロカテーテルで送達して漏出部位を封鎖します。 19
ビデオ支援胸腔鏡手術と開胸手術：
ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）は、胸管結紮と胸膜癒着の両方に使用することができます。 開胸手術と比較して、気胸の治療においてより安全で費用対効果が高いことが証明されている。 45 このため、VATSは数週間の保存的治療の後ではなく、早期の介入に有益であると考える者もいる。 3,39,46 これは食道切除術後の異所性気胸の症例で強調されており、保存的治療の前に外科的介入を行った場合、死亡率が40%低下したと報告されている。 3,39,46
胸管結紮には、漏出の病因と位置に応じて、いくつかの外科的アプローチがあることが説明されている。 VATSまたは開胸手術中の胸管の可視化は、術前のクリームまたは牛乳の摂取、または大腿部への1%エバンスブルー色素の注入により向上させることが可能である。 47 手技は通常片肺換気下で行われ、伝統的に3つのポートを使用し、リークの位置に応じて配置される。 48,49 両側の気胸を伴う症例では、関連する容積が大きいため、外科的介入がより一般的である。 右側症例では、最初のポートは30°スコープ用に使用され、右第6肋間に挿入される。 第2ポートを右後第8肋間に設置して剥離を行い、第3ポートを前上腋窩線に設置して肺の収縮と器械留置を行う。 3
胸膜切除後に胸管が確認できない場合、大量結紮術が問題解決に有用であることが証明されている。 50 手続き的には、大動脈、奇静脈、食道が確認できたら、後縦隔のスペースを結紮することになる。 膨大な数の支流があるため、全体のリンパの流れに影響はないが、気胸は解消されるはずである。 従来、腫瘤結紮術は、非吸収性縫合糸を用いて右胸腔内の横隔膜上方で行われる。 胸管はT-6まで右側にあるため、横隔膜の高さで結紮することにより、認識されていない支流を遮断することができる。 51 食道および胸部手術では、予防的に結紮することも可能である。 52
開胸による修復は、罹患率(38.8%)と死亡率(2.1%)が高いため、通常最後の手段である。 11
胸膜癒着術:
胸腔を塞ぐ(胸膜癒着術)は、特に悪性腫瘍や一部の小児疾患を含む胸膜癒着症に対する有効な治療法であることが証明されている。 7,38胸膜癒着術はまた、漏出部位を特定できない場合の有力な選択肢である。 3 手続き的には、いくつかの薬理学的薬剤のいずれかを使用して、非手術的または手術的環境で実施することができる。 これらの薬剤には、テトラサイクリン、ブレオマイシン、タルク、またはベタジンが含まれる。 非手術的投与の場合、患者の胸部チューブが送達点として使用される。 53 手術的胸膜癒着術は、外科的に胸膜腔に入り、タルク粉末のような硬化剤を直接投与するものである。 しかし、これは通常VATS中に行われ、95％という高い成功率を示しており、病的状態も非常に限られている。 54 新生児患者に対しては、OK-425（Streptococcus Pyogenes）を用いた胸膜癒着術が、肺低形成の予防と出生時の呼吸機能の増強に関与しているとされている。 55 禁忌は、将来の移植が困難な嚢胞性線維症患者である。
腹膜シャント術：
腹膜シャント術は、通常、胸膜癒着術、放射線療法、化学療法に失敗した患者の気胸の緩和管理に使用される方法である。 56 この方法はまた、持続性乳児気胸の治療において安全かつ有効であることが証明されている。 57 胸腹膜シャントは、すべての胸水貯留に用いられるが、カイロ胸では、以前に胸膜腔で失われたチャイルを再利用するという利点もある。 シャントは、胸膜腔から腹膜への一方向の接続を提供し、手動でポンピングすることで作動させる。 58 シャントの合併症には、感染症やチューブの閉塞がある。 患者がカイロソラックスや他の胸水貯留を繰り返している場合、胸水が貯留しているとシャントの設置やドレナージが困難になる可能性がある。 58
まとめ:
気胸は、さまざまな病因と治療法があるまれな疾患である。 保存的管理に伴う成功率が高いため、大半の症例では初期の選択肢として望ましい。 幸いなことに、症状が治まらない場合は、いくつかの積極的な選択肢が利用可能です。 非手術的治療と手術的治療の両方により、60年前の気胸に伴う死亡率50％は大幅に減少した。 ケアはケースバイケースで管理しなければならないと主張する人もいますが、外科的介入の最適なタイミングに焦点を当てた大規模な対照研究により、将来の罹患率と死亡率がさらに低下することが証明されるかもしれません
1. Sellke FW、Pedro J、Nido D、Swanson SJ。 このような場合は、「Sabiston and Spencer’s Surgery of the Chest（サビストンとスペンサーの胸部外科）」を参照してください。 リーH、Gumpeni R、Jain M、Talwar A.Chylothorax：現在の管理戦略のレビュー。 J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3.ネールSK、ペトコM、ヘイワードMP.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP.成人における気胸の病因と管理. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4.ダウニーL、サシA、マルホトラA.先天性気胸：関連性と新生児転帰。 J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J、Campbell AN、Smyth JA、Lloyd D、Bryan MH. 新生児における自然気胸。 アメリカンジャーナル オブ ディジーズ オブ チルドレン。 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Prenatal diagnosis of chylothorax（デンデールJ、コメットP、アムラムD、レスブロスD、気胸の出生前診断）。 アーチ小児科。1999;6（8）：867-871.doi：S0929693X00884821 。
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnosis and management in children.「気胸：小児における診断と管理」. 小児呼吸器レビュー。 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax occurring 23 years post-irradiation: 文献レビューと管理戦略。 Respirology。 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P.胸腔管のバリエーション。 BMCの手術。 1949;26:806-809.p>
10。 Phang K、Bowman M、Phillips A、Windsor J.胸管解剖学的変異と臨床的意義のレビュー。 Clinical Anatomy. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. 術後カイロソラックス。 J Thorac Cardiovasc Surg。1996年112（5）：1361-1366.p>
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J.術後気胸のマネージメント。 内臓手術のジャーナル。 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE、Blades Z、Anderson PB。
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: Aetiology, diagnosis and therapeutic options. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. ヒラダールG.Chylothoraxとpseudochylothorax。 Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. 203人の患者における気胸の病因。 . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions（胸水と非胸水のリポ蛋白プロファイル）。 1980;55(11):700-704.
17.メイヨー・クリン・プロック。 Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Report of 2 cases and review of the literature.（偽性胸水：2例の報告および文献のレビュー）。 医学。 1999;78(3):200-207.
18. マルドナドF、ホーキンスFJ、ダニエルズCE、ドアーCH、デッカーPA、リュウJH。 胸膜炎の胸水の特徴。 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. 気胸の管理におけるinterventional radiologyの役割：高出力気胸の現在の管理に関するレビュー。 Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW、Klazynski PT、Gordon WH、Russell DA. 縦隔リンパ管腫とカイロソラックス：放射線治療の役割。 また、このような場合にも、「鍼灸治療」を行う必要があります。 大塚篤史、井上泰久、浅野祥子、Woodhams R、塩見和彦、Dynamic imagingとSPECT/CTによる気胸のリンパシンチグラフィー. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiography: 術後リンパ管漏れの診断と治療における忘れ去られたツールか、新星か。 Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. 松本哲也、山上高志、加藤隆史、他：各種胆汁漏出に対する治療法としてのリンパ管造影の有効性． . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Lymphography: 古い技術はその有用性を保持する 1. Radiographics。 2003;23(6):1541-1558.
25. を参照。 高出力気胸の経皮的管理：症例検討。 Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. アルバレスJF、カラチェKD、グラウエルEL。 先天性自然気胸の管理：経口中鎖トリグリセリドと全非経口栄養の比較。 Am J Perinatol。 1999;16(08):0415-0420.
27. ラモスW、Faintuch J.胸部管瘻の栄養管理。 非経口栄養と経腸栄養の比較検討。 ロビンソンC.気胸の管理。 1985;39（1）：90から95.
29.Ann Thorac Surg。 Ulíbarri JI、サンツY、Fuentes C、Mancha A、Aramendia M、Sánchez S。 胸管破裂によるリンパ出血のソマトスタチンによる軽減。 Lancet. 1990;336（8709）:258-258.DOI：10.1016/0140-6736（90）91793-A.
30. Cannizzaro V、Frey B、Bernet-Buettiker V.小児における持続性カイロ胸膜の治療におけるソマトスタチンの役割。 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. 藤田崇、大高浩之：胸部食道切除術後の術後気胸に対するオクトレオチド治療の有効性と予測因子の検討． World J Surg. 2014:1-7.
32. マーカムKM、グローバーJL、ウェールズRJ、ルーカスRJ、ベンディックPJ. 胸管損傷の治療におけるオクトレオチド。 2000;66（12）:1165-1167.P>
33。 ギエムP、パパクリストスI、ペイヨンC、トリブーレJP。 胸部手術における術後チャイルリークの管理におけるエチレフリン使用。 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160.doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW、Hsu CH。 陽圧換気後の気胸の解消。 外科のアーカイブス。 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C、バインズJE。 小児における術後気胸。 エビデンスに基づく管理アルゴリズム。 J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. 小児心臓手術後の気胸の病因と管理。 J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC、Naunheim KS、Fiore AC、Pennington DG。 このような場合、「手術の必要性」、「手術の必要性」を考慮する必要があります。 アメリカン ジャーナル オブ サージェリー。 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38。 タルク胸膜癒着術：360人の患者での経験。 J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39。 ボルジャーC、ウォルシュT、タナーW、キーリングP、ヘネシーT.食道切除術後のカイロソラックス。 1991;78(5):587-588.
40.BrJSurg。 Nadolski G, Itkin M. Chylothoracesの管理のための胸部管塞栓術。 Curr Opin Pulm Med. 2013;19（4）：380-386。 doi：10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F、Irani K、Aquino T、Saunders JK、Gouge TH、Melis M. Percutaneous treatment of thoracic duct injuries（胸部管損傷の経皮的治療）。 外科Endosc。 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. 画像誘導による介入。 Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: 気胸のための胸管塞栓術のまれな合併症。 Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA、Yucel EK、Davison BD、Sugarbaker DJ、Baum RA. 高出力気胸に対する塞栓術または針破砕法による経皮的治療。 血管と介入放射線学のジャーナル。 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. 術後気胸の現在の管理。 2001;71(2):448-450.
46.アン胸部外科（Ann Thorac Surg）。 オーリンガーMB、ブルーレットM、ディーブGM。 胸腔切開を伴わない経食道食道切除術に合併した気胸の積極的な治療。 外科。 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O、スミスBP、Grewal H.自然気胸の子供の胸管の胸腔鏡下結紮。 腹腔鏡のジャーナルは、& 高度な手術のテクニック。 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. 胸腔鏡手術のビデオ支援による気胸の治療。 1994;57(6):1507-1512.
49.アン・ソラック・サージ（Ann Thorac Surg）。 Kent III RB, Pinson TW. 胸腔鏡下胸腔管結紮術。 Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. ストリンゲルG、テイシェイラJA。 胸腔鏡下胸腔管結紮術。 JSLS、腹腔鏡外科医学会誌。 2000;4(3):239-242.
51. 宮村浩二、渡辺浩二、江口晋一、鈴木崇之． 心臓手術後の胸腔内気胸に対する経腹的胸膜切開による胸管結紮術。 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. oesophagectomyに合併した気胸の治療指標としての胆汁の排出量。 1998;85(8):1147-1149。
53. Brissaud O、Desfrere L、Mohsen R、Fayon M、Demarquez JL. 新生児における先天性特発性気胸。 ポビドンヨード(ベータジン)による化学的胸膜癒着術。 2003;88(6):F531-3.
54.アーチディスチャイルドフェタルネオネイタルエディション。 GINGELL JC. ヨウ素化タルクを用いた胸膜癒着術による気胸の治療。 胸郭。 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Treatment of severe fetal chylothorax associated with pronounced hydrops with intrapleural injection of OK-432. 産科の超音波& gynecology。 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. 胸膜・腹膜シャント術：胸水に対する代替療法。 Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL.
57. 乳児における持続性気胸の管理における胸腹膜シャントの使用. また、臓器移植を行う場合は、臓器移植の前に臓器移植を行う必要があります。 肺癌の気胸、心嚢炎に対する胸膜・腹膜シャントの報告． 一例報告． 2011;17(1):63-66.
。