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By Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
サーファクタントの発見は新生児学の歴史において最も大きな出来事の一つであったと言えるでしょう。 確かに、サーファクタントは、そうでなければ生存不可能と考えられていた未熟児の命を救いました。 しかし、慢性肺疾患（CLD）の予防は進まず、サーファクタントが未熟児の肺に与える助けのかなりの部分が人工呼吸によって打ち消されることが明らかになった1
CLDの発生率は、出生体重、人種、性別の施設の分布を調整しても、施設間で大きく異なっている。 この大きな変動は生物学的要因では説明できないため、呼吸管理がCLDの発生や予防のカギを握ると考えられている。 文献上、CLDの発生率が最も低いのは、できるだけ早く、優先的に分娩室でバブルCPAP（b-CPAP）を使用し、呼吸困難のすべての未熟児の呼吸補助の主要モードとしている施設から報告されています2
私は以前、b-CPAP使用の再現性を実証したことがあります。 超低出生体重児(VLBW)の33%がCLDを発症していたセンターにおいて、b-CPAPプログラムの導入はCLDを6%に減少させることに関連しました。 しかし、CLDの発生率はすぐに減少したわけではなく、スタッフの経験を積み、b-CPAPの効果を十分に発揮するためには、かなりの時間が必要でした。
バブル CPAP 装置の仕組み
バブル CPAP 装置はシンプルで、加熱された加湿混合ガスを乳児に送る吸気側と、望ましい圧力を作り出すために容器内の水に浸かった呼気側の呼吸回路で構成されています。 ガスの流れによって水中に気泡が発生し、水位が変動し、その結果患者にかかる圧力も変動する。 そのため、b-CPAPを使用している患者には、一定の圧力ではなく、振動する圧力がかかります。
CPAPには、複数の生理学的な利点があります。 自然呼吸の未熟児では、気道と横隔膜を固定することにより、呼吸努力を緩和する。 肺胞の膨張を維持し、肺の機能的残存能力を高め、換気と灌流を最適に一致させます。 機械換気や気管挿管と比較して、CPAPは体積外傷とそれに続く生体外傷を最小限に抑える。 4
早期の経鼻CPAPの効果を機械的換気と比較するために、複数の無作為化比較試験が開始されました。 これらの試験では、b-CPAPを特定せず、むしろあらゆるタイプのCPAPを使用し、その効果的な使用を保証するための能力ベースのトレーニングの詳細を提供しませんでした。
最近のメタ分析でこれらの試験を総合的に考慮すると，CPAPの早期使用は，挿管による予防的サーファクタントと比較して，CLDなしの生存という複合結果に対してわずかな利益しかもたらさなかった。
b-CPAPユニットにおけるCLDの減少を説明しうる要因は2つある。 1つ目は、CPAPの種類と鼻柱の種類です。 2つ目は、ベッドサイドでb-CPAPを使用する介護者の能力である。 したがって、b-CPAP戦略は、明確な実践ガイドラインとトレーニングプロセスを必要とする完全なバンドル・オブ・ケアなのです。 新生児室がb-CPAPの成功を再現できるよう、私たちは、b-CPAPのコンポーネント、使用の適応、装着方法、メンテナンスのチェックポイント、問題のトラブルシューティング、離脱方法、b-CPAP失敗の基準などをスタッフに周知する実地トレーニングプログラムを提供しています2
b-CPAPでサポートされた乳児と他のCPAP装置でサポートした乳児のCLDを比較した研究はありません。 b-CPAPを支持した呼吸作業や酸素化などの短期的なエンドポイントに関するデータは乏しい。
米国小児科学会胎児・新生児委員会は最近、これらの方法の有効性と安全性に関するデータが不足していることを認めました。 注目すべきは、これらの非侵襲的な治療法のいずれも、CLDの減少におけるb-CPAPの成功を真似ることができなかったことです。 CLDの減少に関するデータがないため、すべてのCPAPおよび非侵襲的な技術がb-CPAPと同じくらい効果的であるという外挿は、現実的には根拠がありません。 慢性肺疾患の予防のためのサーファクタントと持続的気道陽圧。 歴史、現実、および新しい挑戦。 Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
Aly博士は、クリーブランドクリニック小児科の新生児科部長、ケースウェスタンリザーブ大学のクリーブランドクリニック ラーナー医学部小児科教授です
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Dr.