あなたの患者は本当に硬膜外血腫ですか？ この病気の典型的な所見は何ですか
硬膜外血腫（EDH）は、脳の外膜（硬膜）と頭蓋骨の間の頭蓋内出血で、通常は外傷によって起こります。 血腫は、髄膜動脈またはその分枝の裂傷によって生じることがほとんどです。
小児の典型的な部位は、前頭葉、頭頂後頭、後頭窩です。 臨床症状は、子供の年齢によって異なります。 古典的な症状は、実際の外傷による最初の意識低下で、その後、無症状期間が続きます。 硬膜外腔に血液が貯まると、急速に悪化することがあります。
迅速な診断と管理は、神経学的悪化とその後の障害を避けるために不可欠です。
硬膜外血腫は、頭部外傷後に最もよく起こり、一時的な意識喪失または昏睡を引き起こします。 外傷は多くの場合、側頭葉を巻き込み、中膜動脈の断裂を引き起こします。また、前膜動脈または硬膜静脈洞の破裂によって起こることもあります。
EDHは、一次脳損傷による最初の意識喪失の後、「明晰間隔」としても知られる一過性の意識回復を伴うことがあります。
血腫が解消されない場合、頭蓋内圧（ICP）の上昇、動眼神経圧迫による同側の瞳孔散大、低血圧、呼吸不順、徐脈からなるクッシング反応などの合併症を引き起こす可能性があります。 後頭蓋窩のEDHは、第四脳室出口を閉塞することでICPを上昇させ、水頭症を引き起こすことが多い。
これらの症状のいくつかを共有する他の疾患/状態は何ですか
硬膜下血腫 (SDH) は、静脈出血が遅いため、より遅い発症の EDH と関連しています。 臨床症状は数分以内に現れることもあれば、2週間ほど遅れて現れることもあります。
くも膜下出血（SAH）は、さまざまな症状を呈しますが、頭部CTでは、急性のSDHでは高密度の三日月状の病変を示します。 特徴的な症状として、しばしば「人生最悪の頭痛」と表現される、突然発症する激しい頭痛があります。 頭痛は短時間の意識消失、発作、吐き気、嘔吐、髄膜炎を伴うこともあります。 CTスキャンでは、最初の24時間に画像診断が行われた場合、90%以上の症例で血液が見られます。
この時期に発症した原因は何ですか
硬膜外血腫はほとんど頭部外傷によるものとされています。 最も発生率が高いのは、青年期および若年成人期です。 側頭葉がしばしば侵され、蝶形骨が破壊され、中膜動脈が棘突起孔を通過する際に引き裂かれます。 この破裂により、硬膜と頭蓋骨の間に血液が貯留する。 拡大した血腫は、画像検査では両凸レンズに似ている。
ほとんどの症例は動脈の損傷を伴いますが、硬膜静脈構造のいずれかが破壊されると、脳卒中が発生することがあります。 この場合、静脈血の貯留が遅いため、臨床的な悪化は緩やかなものになる可能性がある。
非外傷性のEDHは非常にまれで、考えられる原因としては、脳外科手術の合併症、硬膜外膿瘍、出血性腫瘍、感染、凝固障害、硬膜の先天異常や血管奇形、妊娠、鎌状赤血球症、全身性エリテマトーデス、開心術、頭蓋骨パジェット病、血液透析などがあります
診断を確認するには、どんな臨床検査に依頼するべきでしょうか。
頭部CTおよび/または脳MRIを最初に取得する必要があります。 腰椎穿刺は、急性出血とICP上昇の状況では禁忌である。 補足的な臨床検査として、全血球計算および凝固プロファイルを実施する必要があります。 これらの検査はEDHの管理に不可欠である。
個々の症例によっては、その他の様々な検査が必要であろう。 グラスゴー昏睡尺度（GCS）は患者の神経学的状態を評価するのに有用なツールである。さらに、2歳以下の小児では、小児GCSが推奨される。
画像検査は有用だろうか？ もしそうなら、どれが？
頭部CTは、広く利用可能で時間効率がよいため、EDHの存在を判断するために最もよく使用される画像検査です。 硬膜外血は、頭蓋縫合部に存在する硬膜の固着により、通常、両凸レンズ状に見える（図1および図2参照）。 時に、硬膜外血の中に強度の低い不均一な病巣が出現することがありますが、これは活発な血液の滲出を示している可能性があり、直ちに外科的な評価が必要です。
Figure 1.
Epidural CT 1
Figure 2.
Epidural CT 2
Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.
Figure 3.
Epidural MRI T1
Figure 4.
Epidural MRI T2
The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. 1枚のCTスライスで、出血面積がAで使用したCTスライスの血腫の75%より大きい場合はCに含まれ、一方、出血の最大面積の25%より小さい場合は除外される。
脳MRIは補足または代替となる場合がある。 MRIは頂点のEDHを検出するのに最も有用である。 EDHの外観は、実質的な血腫と同様に時間とともに変化することがある。 急性に形成された血栓は、デオキシヘモグロビンの存在により、T2強調MRIで低強度である。 その後数週間で、デオキシヘモグロビンはメトヘモグロビンに分解され、T1およびT2強調MRIで明るく表示されるようになる。
脳血管撮影は、異常な血管病変の評価にも役立ちます。
他の医学的状態と同様に、徹底した病歴と身体検査は、正確な診断を下すための極めて重要なステップとなります。
病歴の重要な特徴として、頭部外傷、意識喪失、精神状態の変化（すなわち、親が指摘する子供の行動の変化）、頭痛、嘔吐、過敏性、および顔面蒼白が挙げられる。 無症状期間の後、急速に臨床症状が悪化するのは、典型的な側頭葉変性症です。
12ヵ月以下の乳児の診察では、頭蓋血腫が触知されることがある。 また、片麻痺、片麻痺、異嗅症（不均等な瞳孔）などの側弯症状がないか確認する必要がある。
患者が硬膜外血腫であることを確認できた場合、どのような治療を開始すべきでしょうか
即時治療
EDHを呈する小児は外傷患者のように扱われ、初期評価は高度外傷生命維持法の「ABCルール」に従います： 頸椎保護を伴う気道確保、呼吸および換気、ならびに出血制御による循環です。 さらに、GCSが8以下で精神状態が急速に悪化した小児は、挿管して換気を行い、pCO2を35～40mmHgに維持する。
さらに、飽和度を95%以上に保つために酸素を補給しながら、頸椎を固定する必要があります。 ヘルニアとICP上昇の徴候がある場合は、ベッドの頭部を30度の角度で持ち上げながら、マンニトールを用いた高浸透圧療法を開始する。 ヘルニアの徴候がマンニトールに反応しない小児には、PaCO2が30～35mmHgの軽度の過呼吸が推奨される。
ICP上昇の徴候には、精神状態の変化、痙攣、瞳孔変化、および嘔吐がある。 頭痛および意識レベルの変化に続く瞳孔変化と徐脈は、小児におけるtranstentorialヘルニアの切迫を示唆する。
凝固障害は、ビタミンK、硫酸プロタミン、新鮮凍結血漿、血小板輸血、または凝固因子濃縮液で管理する必要があります。
外科的除去の適応は、あらゆる症状のあるEDH、意識レベルの急速な低下、ICPの増加、最も深いところで1cmを超えるX線写真上の急性の無症状EDH、瞳孔異常、小脳徴候、片麻痺、昏睡状態です。
長期ケア
残存または再発出血の評価のために外科的除去から4～6週間後の追跡頭部CTが強く推奨されています。 その後の神経学的障害がない子どもは、この期間内に学校に戻ることができる。
作業療法や理学療法は、神経障害が残存している子どもに対して適応される。
硬膜外血腫の考えられる結果は何か
硬膜外血腫の外科的除去後の良好な神経学的回復と関連する予後因子には、神経症状の発現から外科的除去までの短い時間間隔、提示時の高いGCS、瞳孔変化または硬膜下血腫などの関連病変がないことが含まれる。
5歳未満の小児は、頭蓋骨の縫合が柔軟で、拡張したEDHに対応できるため、年長児や成人よりもEDHによる罹患率や死亡率が低いです。 小児集団における EDH に関連する死亡率は 2 ～ 6% ですが、「明晰な間隔」を提示した小児ではより高くなります。 男性は少なくとも2倍の確率で罹患します。 病因は年齢によって異なります。 新生児ではEDHはまれであるが、鉗子分娩や真空引きに関連することがある。 乳幼児では、低速度の衝撃（すなわち、落下）が最も一般的な受傷機序です。 児童虐待は6～18％を占める。
モンロー ケリー ドクトリンで説明されているように、頭蓋内区画の全体容積は、閉鎖縫合による硬い頭蓋骨内で変化することはありません。 頭蓋内の圧力は、脳実質、脳脊髄液（CSF）、および血液の体積とコンプライアンスに直接依存します。 EDHが拡大すると、脳実質、髄液、静脈血はすべて移動する。
この病態生理は、頭蓋骨の縫合が生後18カ月まで開いていて、くも膜下および細胞外の空間が比較的大きい幼児には当てはまらないかもしれません。 このように大量の頭蓋内出血が可能なため、幼児は頭蓋内圧（ICP）上昇の徴候を呈する前に貧血になることがあります。
自然にEDHが形成されることはまれです。 小児集団において、潜在的な病因には、中耳または副鼻腔感染、脳神経外科処置の合併症（例． ランゲルハンス細胞組織球症などの浸潤性頭蓋腫瘍、または頭蓋への固形腫瘍の転移、および頭蓋梗塞を伴う鎌状赤血球貧血があります。
急性期にGCS12以下の硬膜外血腫を発症した子どもは、脳神経外科医の診察を受けて、外科的介入のための評価を受ける必要があります。
硬膜外血腫はどのようにして防ぐことができますか？
頭部外傷を防ぐための保護対策には、陸上競技やサイクリングで使用するヘルメット、チャイルドシートの使用、事故以外の虐待による頭部外傷を防ぐために親や他の保育者の責任を強調する公衆衛生対策があります。
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