肝移植が必要なのはどんな人？ (新しい疾患別適応）｜Archives of Disease in Childhood

慢性肝疾患と肝硬変

小児で認められている疾患別適応でない肝臓移植の必要性は、成人の経験から導き出したもので、血清アルブミン低下やINR（国際正常化比）の延長を伴う合成機能不全などが挙げられます。 または静脈瘤出血の再発や制御不能、静脈瘤出血後の肝機能の悪化、難治性腹水、自然細菌性腹膜炎、肝腎症候群や肝肺症候群、そしてまれに小児では慢性脳症があります。 表2は、肝硬変の脱血を定義するための基準を示している。 例えば、胆道閉鎖症に対する葛西臨港手術後3ヶ月以上経過した場合、共役血清ビリルビンが100μmol/l以上であれば、2年以内の死亡を強く予測できるが、Alagille症候群ではそのような予測値はない。 難治性のそう痒症、広範な黄色腫（特に疼痛や手足の動きを制限する場合）、重度の無気力などのQOL指標も認められる。 また、肝疾患による成長障害や神経発達遅滞も重要です。

1987年に、マラタックらが重度の肝疾患患者の転機を見直し、OLTなしで6ヶ月以内の死亡リスクの高、中、低を示す因子に加重するスコアシステムを開発した(注17)。 OLTを必要とする小児を特定することを目的とした、予後を左右する「定量的」肝機能検査の開発1819の試みは失敗し、その判断は臨床的なものにとどまっている。 すべての疾患に対して、同じ基準を同じように適用し、同じ予後判定ができると考えるのは甘いようである。

胆道閉鎖症（BA）は小児肝疾患の最も一般的な原因で、小児におけるOLTの40～50％を占めています。 笠井式ポートエンテロストミーは好ましい治療法であり、早期診断と手術に重点を置いている。 この手術は、黄疸が消失しない場合や肝硬変の合併症がある場合に行われるもので、手術と競合するものではなく、補完するものと考える必要があります。 葛西臨港手術後2年以内に、胆汁の排泄がうまくいかず肝不全になり、少なくとも30％の小児がOLTを必要とします。 10年後に移植をせずに生存しているのは、門脈形成術を受けた小児の40％である。 したがって、2-10歳のBA患者のうち、葛西の手術が「成功」したにもかかわらず、OLTに至るグループが約30％存在することになる。 MoukarzelらとShepherdらは、身長標準偏差スコア< -1が、OLT後の死亡率、周術期感染症、肝動脈血栓症の著しい上昇と関連していることを別々に示した。2021 低身長はおそらく、特に免疫系に悪影響を与える除脂肪体重の著しい減少に関連していると思われる。 このリスクの増加が、集中的な栄養介入によって回復できるかどうかは不明である。

肝肺症候群は、門脈圧亢進症に伴う肺動脈圧が正常または低い肺灌流異常による中心性チアノーゼの状態であり、進行性で最終的に致命的な疾患である。 肝肺症候群は、すべての肝疾患と関連しているが、特にBA脾奇形と関連している22 。BAおよび肝動脈シャント（外科的または自然）を有する高齢の生存者は、抑制を伴う些細だが進行性の注意欠陥障害という形で、慢性脳症を発症する可能性がある。 高次の技能が失われ、教育が受けられなくなることもある。 診断には行動日誌と心理テストを用い、蛋白質制限と投与との二重盲検試験を行う。 OLT後、速やかに回復するが、我々の限られた経験では、患者のIQは80-100の範囲にとどまる。 生命を脅かす上行性胆管炎の再発は、葛西の手術が成功しても稀な合併症である。 門脈圧亢進症は進行する傾向があるが、再発までの間、肝機能は全く正常であることがある。 Rouxループのうっ滞や肝内貯留物を除外するための検査が必要である。

急性増悪は、一見安定した慢性肝疾患で起こることがあり、BA症例の6%を含め、急速に死に至ることがある。 進行性の肝硬変では、門脈の流れが悪くなり、肝臓への血液供給が肝動脈にますます依存するようになります。 肝硬変の肝臓が徐々に硬くなると、肝動脈の血流は拡張期に逆転します。 これは超音波ドップラー法で測定すると、肝動脈の抵抗指数（RI）が1.0を超えるとわかります。 脱水や敗血症で肝動脈の収縮期血圧が低下すると、肝梗塞や虚血性肝炎の部位が生じることがある。 RI > 1の子どもは、生存期間中央値が約2ヶ月であり、緊急に肝移植の候補として検討されるべきです24。

α1アンチトリプシン欠損症は、小児肝不全のまれな原因ですが、腹水、静脈瘤出血、黄疸の再発は、急速な悪化の前兆で、OLTが必要です。

自己免疫性肝炎を呈する小児は、肝機能の減弱があり、通常の合成機能を回復するには免疫抑制剤による12ヶ月までの治療が必要な場合があります。 免疫抑制剤の専門的な管理により、抵抗性の症例でも早期に寛解に至ることができます。 25

原因不明の疾患として、クーム陽性溶血性貧血を伴う巨細胞性肝炎がある。 初期には免疫抑制剤、特にプレドニゾロンとアザチオプリンに反応することがある。 しかし、50％以上の症例で肝不全を来す。 26

嚢胞性線維症は比較的一般的で、患児の40％が肝疾患に罹患する。 OLTが嚢胞性線維症の子どもの肺感染症を悪化させるという初期の懸念は杞憂に終わり、OLT後に栄養状態と肺機能が改善した。2728 適応症は、肝細胞機能障害よりも門脈圧亢進の合併症に重点を置いている。 膵サプリメントの投与量を増やしているにもかかわらず食欲不振および吸収不良の悪化、腹部膨満感および疼痛、経鼻胃または胃瘻栄養補給にもかかわらず成長しないことから、門脈圧亢進症に関連する腸症が示唆される。 肺機能が正常の 40％以上ある患者には、OLT が有効である。

腎多嚢胞性疾患または髄質海綿腎は、先天性肝線維症および胆管拡張症（カロリ病）と関連している。 OLTの適応はほとんどないが、胆道系が感染していると肝機能が急速に悪化し29 、敗血症をコントロールするためにOLTが必要となる。 カロリ病の患者は、肝機能が安定しているにもかかわらず、肝腎複合移植を必要とする場合があります。