7年前に他院で胆嚢炎に対する手術を受け、腹腔鏡下胆嚢摘出術から開腹手術に変更した以外、特に既往はない59歳女性のケースを紹介します。 背部から始まり右上腹部、季肋部に放射状に広がり、迷走神経反応を伴う腹痛がここ数カ月繰り返し発生したため受診した。 当初は胃十二指腸由来ではなく胆道由来を疑い、血液検査、肝機能検査、超音波検査、胃カメラ検査を行ったが、すべて正常であった。 症状が持続するため、胆道解剖学的異常と残存胆管結石を除外するために胆道MRC（磁気共鳴胆管造影法）を施行したが、所見は正常であった。 内視鏡的超音波検査（EUS）により、近位部に直径4～5mmの後方音響陰影を伴う高エコーの弧状構造を有する長さ15mm程度の嚢胞管切片を観察し、局所炎症徴候と嚢胞壁の肥厚（1.5mm）を認め、研究を終了した。 これらの所見と嚢胞性乳管遺残症候群（CDRS）が疑われたことから，一般外科とのコンセンサスにより，内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）による結石除去を試みることとした。 この方法は，Fogartyバルーンプローブを内視鏡に通し，造影剤を膀胱残渣に加圧注入する方法である。 当初、切株に結石は認められなかったが、ガイドワイヤーによるカニュレーション後に全体を造影剤で満たしたところ、近位部に直径5～7mm以上の不規則な充填欠損が確認されたが、内視鏡による摘出はできなかった（図1、図2）。 Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term “post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
この症候群の病因は非常に多様で、残存胆石症、胆管狭窄または漏出、瘢痕組織の神経腫、胆道運動障害、Oddi括約筋機能不全など、胆道の原因（器質性および機能性）に続発することがあります。 2 CDRSは、胆嚢摘出術を受けた患者における有病率が2.5%未満であり、最も一般的ではない器質的胆道疾患のひとつです。
嚢胞性乳管遺残は、長さが1cm以上の残存嚢胞管と定義され、石灰化がある場合は症状が出ることがあります3 CDRSは術後すぐから、術後数年で現れることもあります。 3 CDRSは術直後から術後数年経過しても発症する。その臨床症状は、嚢胞遺残管の膨張による胆汁疝痛に類似し、時に肝機能検査異常や胆道閉塞を伴う。
腹腔鏡下胆嚢手術が普及したことにより、医原性の胆管損傷が増えていることは重要な点である。 胆管損傷の多くは解剖学的解釈の誤りや解剖学的変形の存在に起因する。
PCSの主な診断要素は、以前の症状や胆嚢摘出術の適応、手術に関する詳細を調査する、良い病名と病歴です。 過敏性腸症候群、胃食道逆流症、消化性潰瘍、慢性膵炎などの胆道以外の原因をまず除外する必要があります。 その後、前述の器質的および機能的な胆道異常を評価する必要がある。 肝プロファイルを含む完全な臨床検査を実施し、症状が持続する場合は、超音波検査やコンピュータ断層撮影などの補完的な検査を行う必要があります。 胆道異常による病因が強く疑われる場合、MRCは胆道系の非侵襲的評価法として選択される4。これに代わるものとして、胆石症の検出においてより感度の高い内視鏡的超音波検査があり、ERCPは厳密に治療法として位置づけられている5。
胆道以外の原因が除外され、症状が一致し、画像検査で結石を含む長い嚢胞性遺残が確認されれば、CDRSの診断が下されるはずです。 腹腔鏡アプローチが理想的であるが、残尿管と主胆管の間に線維性変化が存在するため、開腹手術の場合、異所性損傷のリスクが高まる可能性がある8。 外科的・内視鏡的治療のもう一つの選択肢は体外衝撃波結石破砕術であり，いくつかの発表された研究で成功している9
利害関係
著者は利害関係がないことを宣言する。