Aortic stenosis/sclerosis

重症のASは、冠動脈バイパス・グラフトを行う。 即時管理。

症状のあるASは、症状の改善と延命のために、可能な限り外科的修復で治療されるべきである。 重症のAS患者が臨床的に減量した場合、治療は、血液透析を維持し、症状を治療しながら、心臓への負担を最小限にすることを目指すべきである。 例えば、発熱、貧血、低酸素血症の改善、感染症や血栓塞栓症の治療などである。 重症AS患者における低血圧は緊急事態である。 このような患者は直ちに三次医療機関に搬送し、強心剤でサポートする必要がある。

B. 管理を導く身体検査のヒント

重症AS患者は心不全への代償をもたらす心房細動（AF）に耐えられないことがあるので、患者はAFを監視する必要があります。

C. 長期管理

ASの平均的な進行速度は、大動脈弁の面積が1年に約0.1cm2減少することである。 しかし、進行の速度は非常に多様であり、個々の患者において予測することは困難である。 したがって、定期的な経過観察が推奨される。 TTEは、軽症AS患者においては3～5年ごと、中等症AS患者においては1～2年ごと、重症AS患者においては6～12ヶ月ごとに実施する必要がある。

心エコー検査で有意なASを有する無症状の患者は、さらなる評価のために心臓専門医に紹介されるべきであり、一方、症状のある患者は外科的評価のために紹介されるべきである。

腸管異形成および後天性凝固障害（Heyde症候群）の有病率が高いため、AS患者では血算を定期的に確認すべきである。

無症候性の重症AS成人では、血行動態を慎重に監視することにより非心臓外科手術を受けられる。

D. よくある落とし穴と副作用

β遮断薬、カルシウム拮抗薬、その他の陰性強心薬は、重症AS患者の狭心症の治療では避けるか、慎重に使用する必要があります。 利尿剤は慎重に使用すべきである。

IV. 合併症の管理

末期腎不全はASの促進因子であるため、腎不全を積極的に管理する以外は標準的な管理に変更はない。

B. 肝不全

標準的な管理に変更はありません。

C. 収縮期および拡張期心不全

ACE阻害剤は収縮期心不全の治療を促進するかもしれないが、ASでは注意して使用する必要がある。 β遮断薬や他の陰性強心薬は、重症のAS患者の狭心症の治療には慎重に使用されるべきである。 冠動脈疾患または末梢血管疾患

ASと狭心症を持つ患者の約50%は、重要な関連CADを持っています。 したがって、冠動脈バイパス術を受ける中等度または重度のAS患者（症状の状態にかかわらず）は、大動脈弁置換術の併用を検討すべきである。

E. 糖尿病または他の内分泌問題

糖尿病は石灰沈着性大動脈硬化症の危険因子であるため、積極的に管理すべきである。

F． 悪性腫瘍

AVRを行う前に、患者の余命を考慮すべきである。

G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）

標準管理には変更なし

H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

標準的な管理に変更はありませんが、肺疾患の適切な投薬管理、およびインフルエンザや肺炎球菌ワクチンによる積極的な予防医療は、ASに関連した血行動態の減退を防ぐのに役立ちます。

I. 消化器または栄養の問題

高齢のAS患者は腸の血管異形成を持ちやすく、そのため消化管出血のリスクが高くなります。

J. 血液または凝固の問題

標準の管理に変更はありません。 認知症または精神疾患/治療

標準的な管理に変更はありません。

A. 入院中のサインアウトの注意点

進行したASの患者は体液に敏感で、過負荷による肺水腫と血液量減少による輸液不足の両方の傾向がある。 ふらつき、胸痛、呼吸困難はすべて重く受け止め、心房細動がないかリズムを評価し、体液量の状態を評価する。 体液量の異常は慎重に対処する。

B. 予想される入院期間

N/A

C. 患者はいつ退院できるのか

感染症、貧血、肺塞栓症などの入院の根本原因が制御され、患者の体積状態が最適化されたら退院を検討すべきである。

D. 診療所でのフォローアップの手配

N/A

診療所でのフォローアップはいつ、誰と行うべきか

AS患者は入院後に注意深くモニターし、1～2週間以内に主治医/循環器専門医にフォローアップを受ける必要がある。

最良の診療所初診を可能にするために、退院前にどのような検査を行うべきか

ASと新たに診断された患者は、少なくともベースラインの全血球計算（CBC）、基礎代謝パネル（BMP）、ECG、胸部X線、TTEを実施すべきである。 予後のためにBNPを考慮する。

外来患者として、診療前または診療日にどのような検査を行うべきか

患者に利尿薬またはACE阻害薬の投与を開始した場合、または投与量を変更した場合は、電解質と腎機能を確認する必要があります。

E. 配置に関する考察

N/A

F. 予後と患者へのカウンセリング

AS患者の延命における薬物療法の役割を支持するデータはない。 症状が発症した後の平均生存期間は、狭心症で60ヶ月、失神で36ヶ月、CHFで24ヶ月と非常に悪い。

患者には、毎日の体重を守ることの重要性、ナトリウムと水分の過剰摂取がもたらす潜在的な悪影響について教育する必要があります。 また、病気の自然経過、治療法、終末期医療について、患者や家族のカウンセリングを行うことが最も重要である。

A. コア・インジケータの基準と文書化

N/A

B. 再入院を防ぐための適切な予防措置とその他の措置

• 毎日の体重と脚のむくみを監視する-増加する場合はプライマリケア医に連絡

• 毎年のインフルエンザワクチン接種

• 肺炎球菌ワクチン

VII. 根拠は何か

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (ノルウェーのこの単一施設研究では、一般集団におけるASの発生率と予後を記録するために、14年間にわたって3,273人の患者を追跡し、治療オプションとして外科手術を行いました。 ASは年齢とともに増加し、死亡率は無症状のAS患者、大動脈弁置換術を受けた患者、一般集団で同じであることがわかった）

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. （日本からのこの単一施設研究は、108人の患者のレトロスペクティブレビューをして、非常に重度のAS患者は無症状の場合でも重度のAS患者より3年後の生存率と弁関連イベントなしの生存率が低いことを示しています）

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR.（MCJ、Leon、MB、Smith、CR.は、AS患者の3年間の死亡率と弁関連イベントなしの生存率を示しています。 “大動脈弁狭窄症の高外科的リスク患者に対する経カテーテル大動脈弁置換術または外科的大動脈弁置換術の5年成績（PARTNER 1）：無作為化比較試験”. Lancet. vol.385. 2015. pp.2477(本論文は、重症ASで手術リスクの高い患者さんに対するTAVRとSAVRの国際多施設RCTの追跡調査の報告で、5年後の全死亡率は両群とも高いことが示されました。 5年後の死亡リスクはSAVR群62％、TAVR群68％、p=0.76）

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA.の論文です。 (このレトロスペクティブな研究は、不顕性大動脈弁カルシウムの患者さん合計6,942人とAS患者さん28,000人以上、15年以上のフォローアップを行った複数のコホートからLDLコレステロールが高くなる遺伝子素因に関するゲノムワイド関連データをプールしたものである。 LDLの遺伝的上昇は大動脈弁カルシウムとASの両方に関連することがわかったそうです）

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir、MA、Wei、L、Elder、DH.（スコットランドにおけるレトロスペクティブ・コホート研究。11万件以上のTTEデータベースをブレンドしてAS患者2,117人を特定し、それらの患者と処方情報および転帰を集団データベースと相互参照し、ACEiまたはARBの使用が傾向スコア解析後でも全死亡の改善と関連することが明らかになりました）

Freeman、RV、Otto、CM. 「石灰沈着性大動脈弁疾患のスペクトラム。 石灰沈着性大動脈弁疾患のスペクトラム：病態、疾患進行、治療戦略」。 サーキュレーション。 2005年、pp. 3316-3326. (大動脈弁狭窄症は、脂質粒子の蓄積、慢性炎症、活発な石灰化を伴う動脈硬化と同様の複雑な生物学的プロセスであることを明らかにした論文）

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. “Natural history of very severe aortic stenosis”（超重症大動脈弁狭窄症の自然史）。 サーキュレーション。 2010年、151-156頁。 (無症状で重症の孤立性AS患者116人を対象とし、中央値41ヶ月の追跡調査を行ったこのヨーロッパの前向き研究では、症状がないにもかかわらず、非常に重症の大動脈弁狭窄症患者は心筋梗塞、突然死、CHF、急速な機能低下のリスクが高いことが示されました。 この研究は、無症状、重症、孤立性の大動脈弁狭窄症患者における早期の選択的大動脈弁置換の役割を支持した。）

Nishimura、RA、Otto、CM、Bonow、RO。 (ACC/AHA Task Force on Practice GuidelinesによるASの管理に関する最新のガイドラインです）

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA.の論文。 「石灰沈着性大動脈弁狭窄症における集中的な脂質低下療法の無作為化試験」。 N Engl J Medの352巻。 2005年 2389-2397頁 (このイギリスの二重盲検無作為化プラセボ対照試験は、追跡期間中央値25ヶ月で、積極的な脂質低下療法（リピトール）は石灰沈着性ASの進行を遅らせないことが示されました）

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR。 この論文は、TTEが臨床管理を変えるのは20％に過ぎませんが、90％以上が適切に使用基準を満たしていると示唆しています。 8%の過剰使用があり、また、ガイドラインでさえもやや保守的である可能性がある)

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