患者背景
患者は29歳の男性で、製薬会社の代表であり、元大学アメリカンフットボール選手である。 彼は3年前から腰椎上部の鋭い刺すような痛みを呈していた。 脊椎の損傷はなかったと記憶しているが，フットボールのプレー中に複数の腰椎の歪みと打撲傷を負った。 日常的な痛みは激しく、一定しており、あらゆる活動、特に伸展時やランニング時に増加する。 痛みは薬物療法、前傾姿勢などの体位変換で緩和される。
以前の検査では、腰部MRIとSPECTを用いた骨スキャンが行われた。 T11-T12とT12-L1にSchmorl結節と軽度の椎間板変化が認められた以外は、両方とも正常でした。
検査
患者は、苦痛のない、健康な個人として提示された。
腰椎の検査では、完全な可動域が確認されました。
腰椎の検査では可動域が完全に確保されていたが、伸展時に痛みがあり、エンドレンジでガードし、正中線のL2-L3で触診すると圧痛があった。
過去の病歴としては、膝関節鏡視下半月板切除術を2回行っているが、現在のところ問題はない。
治療歴
この患者は、複数の理学療法治療、従来の運動、および「減圧機」によるカイロプラクティックを試みましたが、成功しませんでした。
画像
腰椎の非強化CTスキャンでは、脊椎分離症を伴わない両側のL2-L3脊椎分離症が確認されました。 また、L2-L3に小さな後方膨隆椎間板があり、より尾側のレベルでは非常に小さな膨隆椎間板が見られた。 (図1A、1B）
Figure 1A.は、腰椎のCTスキャンです。 画像提供：Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 1B.は、腰椎CTスキャンの結果、背骨を含まない脊椎分離が確認されたものです。 画像提供：Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com.
診断
両側のL2脊椎分離症です。
治療方法の提案
以下の簡単なアンケートに答えて、この患者をどのように治療するか示してください。 あなたの回答は、以下のアンケート結果に追加されます。
選択した治療
L2-L3のpars欠損に、ケナログ20mg、ブピバカイン0.5mg、1%リドカイン0.5mgでCT誘導pars注射が行われました。 (図2）この注射により、2週間にわたり即時かつ完全に痛みが緩和された。 外科的な診察が行われたが、患者は手術の介入を拒否した。 1ヶ月後、L2、L3内側枝神経に80度、90秒のラジオ波焼灼術を施行した。 1ヶ月後のフォローアップでは、75％の痛みが軽減し、鎮痛剤を必要としなくなったと報告された。
Figure 2.L2-L3-pars-injection（L2-L3内側枝神経のCTガイド下注射）。 CTガイド下L2-L3 pars注射。 画像提供：Michael P. Schaefer, MD, and SpineUniverse.com
成果
患者は高周波アブレーションを繰り返す予定で、外科的介入を考えているようです。 彼に提示された手術方法は、骨移植、ラミナフック、および後方器具付き固定を伴うL2-L3 pars骨折修復で、その後6ヶ月で必要ならハードウェアを除去するものです。
ケースディスカッション
New Jersey Regenerative Institute
腰椎の脊椎分離症は、一般の人にもスポーツ選手にも比較的よく見られる症状ですが、通常は L4-L5 または L5-S1 が関与しています。 そのため、この症例はやや珍しく、興味深いものとなっています。
一般に、上位の腰椎セグメントでは、関節包への生物機械的ストレスが少なくなっています。
腰椎分離症の治療は、患者の年齢と潜在的な骨治癒の可能性に依存しますが、骨治癒が得られない患者でも臨床的および機能的にかなり良好になります。 治療は、必要に応じて鎮痛剤を使用し、活動の修正（例：脊椎の伸展や反復的な負荷を避ける）、体幹と大脳の強化、腰部と下肢のストレッチを、最長8～12週間行います。 スポーツやその他の活動への復帰は、臨床症状や身体検査での所見に基づいて行われます。 日常生活動作に痛みがなく、可動域が完全で痛みがなく、理学療法のコースが終了したら、徐々にスポーツ活動への復帰が認められます。
一部の著者により硬性装具が推奨されていますが、大多数の患者において、文献はこれらの装具の必要性を支持していません。
疼痛コントロールのための局所注射の使用について記載されていますが、十分な検証はされていません。
我々は、若い体操選手における同様の両側上部腰椎分離症の症例を提示した。彼女の検査では、内分泌および基礎代謝骨異常のための完全な代謝ワークアップが行われた。 この症例で患者が経験した突然の痛みの履歴を考えると、CT画像を取得することに完全に同意します。脊椎分離症と思われるものが、台座と層骨折であることが判明した患者も見たことがあるからです。 この比較的「高齢」の患者さんでは、治療は鎮痛剤による痛みのコントロールと、場合によっては注射で対応することになります。 高周波脱神経(RF)の役割について再度説明しましたが、脊椎分離症の痛みに対して科学的に検証されたことはありません。 そのため、RFの使用は、慢性的な小顔症による疼痛に対するRFの使用に基づいており、そのためには、施術前の綿密なスクリーニングブロックが必要である。 手術（通常は固定術）は、重度の難治性疼痛を有する症例、一般的にはグレード2以上の脊椎分離症と神経学的所見（神経根症など）を有する患者に適応される。
最後のコメントは、「複数の理学療法治療」についてです。 多くの場合、提供される治療は、電気刺激や超音波などの受動的な様式に過ぎないため、これはもっと慎重に調査する必要があります。 このような治療法は効果が期待できないので、処方されるべきではありません。 むしろ、脊椎の完全な分節運動の回復、下肢の適切な柔軟性、積極的な体幹と腸管の強化が、短期的にも長期的にも利益をもたらす可能性が高く、患者には自宅での運動プログラムに忠実であるように励まさなければならない。
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.